회사에 산재신청시 개인보험처리는 안되나요?
안녕하세요 어깨 회전근개가 망가져 어깨를 수술을 받은 상태인데 회사에 산재신청을 하면 개인 보험사에 실비/수술 보험으로 신청이 접수가 안되나요? 알 고 싶습니다.
정확히 알려주시면 감사하겠습니다:)
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
현재 판매중인 실손의료비 약관상 보상하지 아니하는 손해에 아래와 같은 기재사항이 있습니다.
- 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비
따라서 산재에서 승인받거나 승인이 예정된 치료비는 보험회사에서 지급되지 않습니다. 그러나 산재에서 승인되지 않는 비급여 치료비는 보험회사의 보상대상이 됩니다. 산재처리 이후 승인되지 않은 의료비는 보험사에 청구하시면 해당 상품에 보상에 따라 지급처리 됩니다.
산재와 상관없이 입원일당과 진단금 수술금 등의 정액성 담보는 사보험에서 처리 가능합니다.
안녕하세요. 김민성 보험전문가입니다.
2009년 7월 이전 '일반상해의료비'를 가입했다면 산재보험으로 비용처리가 되더라도
추가로 보상이 가능합니다.(약 50%)
하지만, 그 외의 실비라면 내가 부담해야 하는 의료비가 발생해야 보상이 가능하며,
그렇게 발생한 의료비의 40% 보상등의 조건을 가지고 있습니다.
실비보험을 언제 어떤 구성으로 준비했는지에 따라
보상여부가 달라질 수 있으니 보장내역을 확인해보세요.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
산재보험과 실비보험은 비례보상입니다. 즉 어느곳에서 보장을 받으면 다른곳에서는 보장이 안됩니다.
다만 정액보상 보험을 가지고 계시면 거기서는 나옵니다.
예를 들어서 생명보험사에 종수술비나 입원비 이런게 있다면 나옵니다.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
산재 처리시 실비 보험에서 보상을 하지는 않습니다.
산재에서 처리되지 않는 비 보험 항목의 치료비는 보상이 될 것이며 실비 보험이 2009년 9월 이전 구 실손보험이라면 치료비에 대해 중복 보상도 가능합니다.
그 외 입원 일당, 수술 진단금 등은 별도 보상이 되며 개인 보험의 경우 가입하신 보험 내용(증권)을 확인해야 할 것 입니다.
안녕하세요. 김윤식 AFPK/경제·금융/보험전문가입니다.
일반적으로 산재와 개인보험은 중복 보상은 이루어지지 않습니다. 단 산재에서 보전 받지 못한 금액은 개인보험으로 지급 받으실 수 있습니다.
안녕하세요. 이재환 AFPK입니다.
가입하신 실비에 따라 비급여에 해당하는 부분 40%를 돌려받으실 수도 있습니다.
자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비 (자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 3.(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 위 , 및 부터 에 따라 보상합니다.
① 개별 요양급여 신청대상 항목 요건에 해당하여야 합니다.
② 동일 치료 목적의 요양급여 행위, 약제 또는 치료재료가 없거나, 요양급여 항목을 시행 또는 사용할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우여야 합니다.
③ 약사법 및 의료법 등 기타 관계 법령에 따라 안전성 및 유효성이 확인된 행위, 약제 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용이어야 합니다.
④ 마지막으로, 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약이나 상급병실 사용료 차액은 해당되지 않는 점을 유의하셔야 합니다.
안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.
답변드립니다.
회사에 단체보험이 있으시고 개인 실비가 있으시다는 애기시죠?
실비는 비례 보상제도입니다. 중복보상은 안되시거든요.
회사에서 가입 되어있는 단체 보험으로 보장을 100% 받으셨다면
개인실비는 적용 안되세요 비례보상이시니까요
안녕하세요. 김재철 CFP입니다.
1. 2009.10이전 상해의료비 담보의 경우에는 가능합니다.
2. 본인실제치료비용에 대한 부담 비용이 없다면 2009.10이후 상품에서는 실비청구는 불가합니다.
3. 수술비특약같은 일정금액이 지급되는 정액담보에서는 담보해당되시면 청구가능합니다.
안녕하세요. 강석호 보험전문가입니다.
산제 처리해서 수술을 하셨다면
1. 실제 본인이 낸 치료비가 없어서 실비 청구는 안 됩니다.
2. 수술 담보는 치료한 보험사에 보험사 제출용 서류 발급 받아서 청구하시면 됩니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
안녕하세요 어깨 회전근개가 망가져 어깨를 수술을 받은 상태인데 회사에 산재신청을 하면 개인 보험사에 실비/수술 보험으로 신청이 접수가 안되나요?
: 실비보험의 경우, 산재보험으로 처리가 되는 의료비는 처리가 안된다고 약관에 명시가 되어 있습니다.
다만, 산재보험으로 처리가 안되는 비급여부분에 대해서는 처리를 받을 수 있습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.
실비보험에서는 산재와 중복보상을 하지 않습니다.
실베 손해된 비급여 비용부분만 보상을 합니다.
기타 상해보장들은 부합되는 특약들에서 보상을 합니다.
