역아로 인해 제왕절개 수술 청구 가능할까요?

Question

역아로 인해서 부득이하게 제왕절개 수술을 했습니다.

우체국 보험에 2004년도 2월에 가입한 올커버건강보험에 수술급부금이 있어서 청구하려고 하는데 약관에 제왕절개는 제외라고 명시되어 있더라고요…근데 역아로 인해서면 질병으로 분류되어서 청구가 가능하다고 들었는데 청구가 안되는 걸까요?

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Answer 1

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

2페이지 이미지가 가입하신 약관의 수술분류표가 맞다면 제왕절개만출술의 경우 사유를 불문하고 보상되지 않습니다.

보상하는 수술에 제왕절개만출술이 포함되어 있는 경우에 선택적 제왕절개가 아닌 둔위태만 또는 응급조산에 의한 제왕절개 등 시행시 보상되실 수 있으나

해당약관의 경우 제왕절개 만출술 자체를 보상하지 않는 내용으로 하고 있어서 보상이 어렵습니다.

감사합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

수술기록지나 수술확인서를 발급받아 제출하여 청구해 보시면 됩니다 웬만하면 질병수술비에서 보상이 됩니다 보험사마다 차이는 있을 수 있으나 대부분 보상이 되고 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

종 수술비 약관상 명시하고 있는 부분을 보면 제왕절개만출술 제외라고 되어 있군요.

질문자님 말씀대로 역아로 인하여 제왕절개 시행한 소견서 첨부하여 청구 해 보시지요.

가능성은 낮아보이지만 혹시라도~~

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

일반적인 제왕절개는 출산관련 수술로 간주되어서 보장되지 않지만 둔위 분만, 역아 분만은 자연분만이 어려운 의학적 필요에 의한 수술로 간주되어서 질병으로 분류되어서 보상대상이 될 수 있습니다. 우체국 올커버건강보험 2004년 가입은 해당 보험이 수술급부금 특약이 포함되어 있고 약관에 제왕절개는 제외라고 명시되어 있다면 일반적인 출산 목적의 제왕 절개는 보상되지 않을 가능성이 있지만 역아로 인한 제왕절개는 질병 또는 이상분만으로 청구가능성이 있습니다. 의사의 소견서나 진단서에 역아로 인한 이상 분만의 치료필요성이 객관적으로 증빙된다면 청구를 시도할 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

역아로 인한 제왕절개라도 제왕절개 자체가 약관에 명시적으로 제외가 되기 때문에 수술급부금 지급은 개인적으로 볼 때 조금 힘들어 보이지 않을까 예상됩니다.
질병으로 분류된 제왕절개는 가능하다는 일부 상품에는 해당이 될 수 있지만 현재 해당 약관으로는 조금 어려워 보이지 않을가 생각되며 (제 판단이니 확인을 꼭 해보시기 바랍니다.) 수술 급부금이 아닌 입원 의료비 항목이라면 진단서와 의무 기록, 역아 등으로 인정 될 여지는 있다고 생각이 되니 보험사에 정확한 문의를 해보시기 바랍니다.