소아 외사시 수술도 실비보험 적용가능한가요?

Question

아이가 외사시 수술을 했는데, 실비보험으로 보험청구가 가능한가요?

예외항목 이런건 없나요?

정신과 진료는 청구가 안되는 걸로 알 고 있습니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

실비약관에 사시교정은 보상하지않은 손해에 명시 되어 있습니다.

보험사에서는 사시교정이 미용목적으로 봅니다.

치료목적 소견서등 첨부하면 가능 할 수 있습니다.

정신질환에서 보상이 안되는 종류는 약물에대한정신,행동장애,

심리장애,식사장애,생리장애,성격장애,정신지체,발달장애만 아니면 급여본인부담금 보상 가능합니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

걱정이 많으시겠네요. 꼭 잘 치료하셔서 문제가 없으시길 바라겠습니다.

만 10세까지 건강보험 적용이 됩니다. 실비에서도 보험청구가 가능한 사안이니 걱정마시고 치료에 전념하시길 바랍니다.

답변이 도움 되셨길 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.

단순 사시교정은 보험 약관 상 보상하지 않는 손해에 해당 됩니다 왜냐하면 일정 나이 이상되어 사시교정은 시각기능 호전 효과가 없는 외모 개선 목적이기 때문에 건보 미적용 되기 때문입니다

보상하지 않는 면책 조항

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등은 시각계 수술로서 시력개선목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 이라고 명시 되어 있죠

그러나 모든 사시 교정술을 건보처리 안해주는 것은 아닙니다

건보 보도자료에 따르면

1. 환자가 10세 미만인 경우 모두 건보 급여 대상

2. 10세 이후 환자는 전신질환, 안와질환, 눈과 눈주위 수술 외상 등으로 사시 발생 하여 복시, 혼란시 있는 경우, 10세 이전에 발생한 사시로 이상두위 현상 있는 경우 급여 대상

3. 사시급여대상자가 1차 사시교정술 후 과교정으로 2차 수술 시행한 경우

질문자님의 경우 아이가 10세 미만이시고, 건보 급여 처리 되었다면 실비 보상 가능 하실텐데, 만약 10세 이상으로 건보 미처리시 약관상 외모개선 수술로 보아 보상 어려우실 수도 있으니 먼저 영수증 상 건보 급여 적용 여부 확인 하시고 보상과 직원과 상담 먼저 해보시기 바랍니다

아무쪼록 아이 쾌차 하길 바랄께요

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

사시교정은 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적인 경우 보상에서 제외된다고 되어있습니다.

사시 수술은 대부분 미용수술로 보고 있습니다 그래서 10세이후에는 의료보험도 적용되지 않습니다

그러나 의사가 특별한 이유로 미용목적이 아닌 질병항목으로 진단을 받는다면 의료실비에 포함된다고 봅니다

=>

(1) 10세미만의 사시환자

(2) 10세 이후의 사시환자-전신질환, 안와질환, 눈과 눈 주위 수술, 외상 등으로 사시가 발생하여 복시와 혼란시가 있는 경우-10세 이전에 발생된 사시로 이상두위 현상이 있는 경우

(3) (1)~(2) 대상자에 대한 1차 사시교정수술 후, 과 교정으로 2차 수술을 시행 하는 경우

는 건강보험 적용이 되기 떄문에 실비로 가능할 것 같습니다.

Answer 5

안녕하세요. 최범석 보험전문가입니다.

정확한 내용은 가입했을 당시의 약관 내용을 봐야겠지만

사시교정에 관한 부분은 실비청구 예외 항목중 하나입니다.

만약 치료목적이라는 의사 소견서가 있다면 실비 청구를 해볼 수는 있겠지만 현재 상황으로는 정확한 답을 내려드리기에

어려운 상황입니다 ㅠㅠㅠ

제 답변이 도움이 됬기를 바라면서 추가적으로 궁금하신 사항 있으시다면 댓글 남겨주세요!

Answer 6

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

외사시 수술은 이전 수술 여부와 관계없이 수술을 하셨다고하셔도 대개는 실비보험 적용이 어렵습니다.

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

실비 보험 약관에 사시교정에 대해서는 면책사항으로 규정되어 있습니다.

사시에 대한 부분은 보상하지 않습니다.