피부약 "제로이드 인텐시브 크림 엠디(MD)" 이제는 실비 청구가 안 되는 건지요?

Question

아토피 치료 목적 처방으로 실비청구가 됐었는데, 올해부터는 지급거절이 되고 있는건지 어쩐지 모르겠지만, 이번에 청구를 했더니 보장이 안 된다면서 지급거절을 합니다.

제로이드 인텐시브 크림 엠디(MD). 정말 실손 청구가 불가한 건가요..?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

청구 가능 합니다. 보상 조건이 까다로울뿐 입니다.

1일1회, 주1회, 달1회보험사마다 상이하고,

소견서는 필수이고, 담담의사가 직접 개봉하고 병변부위에 직접 도포했다는 입증이 되어야 보상 가능 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

아마 현대해상 쪽에서 거절나신거같습니다

싸우시면 가능합니다

현제 현대를 제외한 다른 보험사는 잘해줍니다.

손실율이 높다고 고객에게 서명받고 안해주는 경우인대

지금은또 의사처방하에 1개씩은 가능하게 바뀌었습니다

답을 드리면 가능합니다

Answer 3

안녕하세요. 여원현 보험전문가입니다.

최근에 청구 건수가 엄청 들어온 것 중에 하나가 피부질환의 연고 처방으로 통원치료비에서의 보상입니다

제로이드 연고가 원외처방이 아닌 원내 처방으로 치료목적으로 병원에서 처방해 주신거로 알고 있습니다

연고 가격이 3~5만원선으로 4개에서6개씩 처방해서 진료비영수증에 재료대라는 항목에 포함해서 통원 25만원 한도로 보상을 받고 있습니다.

결론은 통원비에서 보상을 받을 수 있습니다

그런데 보험사에서 지급하는 보험금이 엄청많다 보니 청구가 들어오면 한명한명 전화해서 앞으로는 보상이 안나갑니다 라고 안내를 하는거 같습니다

이상입니다

Answer 4

안녕하세요. 성형익 보험/경제·금융전문가입니다.

제로이드 MD (Medical device)

보험사들이 청구 거부를 하면서 들이미는 대법원 판례는

화장품인 "보습제"를 대상으로 실손보험금 지급 여부를 결정한 건이며,

치료재료로 분류된 "의료기기 MD"를 대상으로 판결한 내용이 아님을 인지하셔야 합니다.

MD는 국민건강보험법 상 등재 비급여로 분류되는 피부보호제로

의료인의 진료 행위에 따라 치료적인 목적으로 처방되는 제품입니다.

따라서, 입원치료 및 통원치료 중 발생한 재료대에 해당되어, 실비보험 적용

대상 제품입니다.

의료기기는 의료인의 처방 또는 의료기기 판매업이 있는 판매업자로부터 구입이 가능한 제품으로

일반 보습제와 달리 자유롭게 구입할 수 없으며, 의사의 의료행위에 수반되는 일회용적인 재료가 아니라

질환 치료를 위한 "지속적인 관리가 필요한 제품"으로 보험금 지급 거부 할 근거가 없습니다.

답변이 도움이 되셨기를 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

kb는 아직 까지는 받아주는거 같긴 하던데.. 아마 올해부터 제로이드 크림은 실비 면책사항으로 모든 회사가 바뀌는 것 같고 대부분 회사에서 면책사항으로 바뀐것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.

상품에 따라 달라질 수 있습니다.

이전에는 청구를 받았으나 현재는 받지 못한다? 그럼 고객센터에 전화하여, 변경 된 약관 내용은 사전에 공지 주셨냐고 한번 물어보시구요.

안내를 했다고 한다면 더이상 청구 불가능 합니다.

안내가 안된 상태라면, 현재의 기준으로 이전 것은 모두 가능 할 겁니다.

감사합니다.

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

기본적으로 기존에 청구하여 지급 받은 것이 있다면 청구는 가능합니다.

보험회사에 지급 거절 사유에 대해 명확히 확인을 해보셔야 할 듯 합니다.

보험회사에서 과잉진료나 미용 목적 등 다른 사항으로 지급 거절을 했을 가능성이 있기 때문에 지급 거절 사유 확인 후 대응하시는 것이 좋을 듯 합니다.

Answer 8

안녕하세요. 김선우보험전문가입니다.

아마 미용 목적이여서 그런거 같습니다

그리고 실비를 언제 가입하셨는지가 중요합니다

해당 궁금 하신거나 추가로 더 알고 싶으시면 프로필 보고 연락주세요

Answer 9

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 아토피는 실손의료비의 보상하는 질병입니다. 다만 로션처방은 이슈가 있어 지급거절로 통보받을수도 있습니다.
○ 보험사 입장으로 해당 치료는 2019년 대법원판례로 인하여 직접 도포하는 행위가 없다면 의료비로 보지 않기 때문에 보상하지 않는 손해로 주장하고 있습니다.

○ 가입하신 보험사에 보상요건을 확인하시는 것이 중요합니다.