피부과 실비 받다가 갑자기 지급이 안된다고 하네요?

Question

작년 피부과 아토피 처방으로 제로이드MD , 아토베리어MD크림을 실비받았어요~ 근데 이번년도 횟수와 한도금액이 어떻게 되는지 물어봤더니 몇번이라고 말한뒤 하루만에 다시 전화와서는 더이상 지급이 안된다는거예요

제가 2009년 7월에 가입했는데 보험약관에 ''보습제'' 는 실비적용이 안된다고 작년엔 보상과 직원이 모르고 줬다는거죠 그것도 4번이나...

제가 그래서 MD라인은 보습제가 아니라 의료기기 목적이라며 질병코드 다 붙여서 얘기해도 똑같은얘기만하고 앞으로는 안해준다네요

솔직히 아파서 병원안가는게 최고지만 앞으로 실비적용안된다고 하니 화가나고 답답하네요~ 1년동안 잘 받다 갑자기 안되는것도 어이없구요😡

못 받는건가요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보험금 청구가 계속되기 때문에 보험회사에서 지급을 거절한 듯 합니다.

기존에 지급이 되었다면 보험회사에서 말한 부분은 거짓말이며 만약 보상과 직원이 잘못해서 보험금이 나갔다면 환수조치가 이루어질것이나 아직 환수조치가 없는 것은 자신들의 말이 거짓이라는 것 입니다.

보험금을 청구하시고 만약 지급해주지 않는 다면 금감원에 민원을 제기해 보시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 아토피는 실손의료비의 보상하는 질병입니다. 다만 로션처방은 이슈가 있어 지급거절로 통보받을수도 있습니다.
○ 보험사 입장으로 해당 치료는 2019년 대법원판례로 인하여 직접 도포하는 행위가 없다면 의료비로 보지 않기 때문에 보상하지 않는 손해로 주장하고 있습니다.

○ 가입하신 보험사에 보상요건을 확인하시는 것이 중요합니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보습제가 아토피 질병의 직접적인 치료목적으로 보기 어렵다는 판단하에서 부지급 통지를 받으신 것 같습니다. 심사팀 결과가 그렇다면 (약관상 규정) 못받는 것은 맞습니다.

다만, 보험금을 지급받기 위한 노력으로 해볼만 한 방법은

1. 지금까지 지급한 것을 생각해서 1회성으로 (이번만 지급)으로 협의 해보는 것도 방법이구요!

2. 아니면 치료목적의 의사소견서를 제출해보는 것도 한 방법입니다.

그러나 심사 결과는 지급될지는 알수 없으나 금액에 따라서 위와같은 노력을 해볼수는 있을 것같습니다.

* 도움이 되셨다면 채택부탁드립니다.