의료차트 해석을 해야하는데 좀 도와주세요 !!

Question

나이

24

성별

남성

복용중인 약

없음

기저질환

없음

수술시작일시 : 2021-05-21 08:30

수술종료일시: 2021-05-21 10:25

수술과 : GS

( 수술전 진단명 ) Chronic cholecystitis (수술후 진단명 ) Chronic cholecystitis ( 수술명) Cholecystectomy ( 마취종류 ) General anesthesia

( 수술소견]

CBD stone.

PTBD insertion state.

GB 주변 adhesion.

GB wall thickening (+)

GB distension(-)

bile leak(-)

LC : bleeding tendency

(수술과정 ) 1. supine position

2. Rt, subcostal incision

3. peri-gallbladder adhesiolysis

4, cystic artery ligation with weck clip 5 mm

5. cystic duct encircling

6. antegrade cholecystectomy

7. intraop choledochoscope → cystic ductI scope insertion 77

8. cystic duct double ligation with weck clip 10 mm

9. irrigation and bleeding control

10. J-P drain insertion

Transfusion : No

Drain : Yes

Complications : No

EBL: 100 mL

특이사항 : CBD stone, PTBD insertion state

작성일시 : 2021-05-21 10:10

Frozen biopsy : No

Biopsy : Yes

346

작성자: 강 집도

해석 좀 도와주세요 !!

Answer 1

안녕하세요. 채홍석 의사입니다.

수술과 : 일반외과

( 수술전 진단명 ) 만성담낭염 (수술후 진단명 ) 만성담낭염 ( 수술명) 담낭절제술 ( 마취종류 ) 전신마취

( 수술소견]

CBD 결석

PTBD 삽입 상태

GB 주변 유착.

GB 벽 비후(+)

GB 종창(-)

담즙 누출(-)

LC : 출혈 경향

(수술과정 ) 1. 앙와위 자세

2. 우측 늑골하절개

3. 담낭주위 유착박리술

4, 담낭동맥 결찰(5 mm weck 클립 사용)

5. 담낭관 둘러쌈

6. 제방향 담낭절제술

7. 수술중 담도경 → 담낭관 스콥 삽입 77

8. 담낭관 이중 결찰( 10 mm weck 클립 사용)

9. 세척 및 출혈 조절

10. J-P 드레인 삽입

수혈 : 아니오

드레인 : 네

합병증 : 아니오

예상혈액손실: 100 mL

특이사항 : CBD 결석, PTBD 삽입 상태

작성일시 : 2021-05-21 10:10

동결절편검사 : 아니오

조직검사 : 네

346

작성자: 강 집도

추천 좋아요 부탁드립니다

Answer 2

수술시작일시 : 2021-05-21 08:30

수술종료일시: 2021-05-21 10:25

수술과 : GS 일반외과

( 수술전 진단명 ) Chronic cholecystitis 만성 담낭염

(수술후 진단명 ) Chronic cholecystitis 만성 담낭염

( 수술명) Cholecystectomy 담낭절제술

( 마취종류 ) General anesthesia 전신 마취

( 수술소견]

CBD stone. 총담관결석

PTBD insertion state. 경피경간담도배액관 삽입 상태

GB 주변 adhesion. 담낭 주변 유착

GB wall thickening (+) 담낭벽 비후 있음

GB distension(-) 담낭 팽창 없음

bile leak(-) 담증 새는 것 없음

LC : bleeding tendency 간 경화 : 출혈 경향

(수술과정 ) 1. supine position 누운 자세

2. Rt, subcostal incision 우측 갈비뼈 아래 절개

3. peri-gallbladder adhesiolysis 담낭 주변의 유착 제거

4, cystic artery ligation with weck clip 5 mm 쓸개동맥 결찰 weck clip 5mm를 사용함

5. cystic duct encircling 담낭관을 둘러쌈

6. antegrade cholecystectomy 앞 방향으로 담낭절제술

7. intraop choledochoscope → cystic ductI scope insertion 77 수술 중 담관경 삽입

8. cystic duct double ligation with weck clip 10 mm 담낭관을 weck clip 10mm를 이용하여 한 번 더 결찰함

9. irrigation and bleeding control 세척 및 출혈 조절

10. J-P drain insertion J-P 관 삽입

Transfusion : No 수혈 하지 않음

Drain : Yes 배액 시행

Complications : No 합병증 없음

EBL: 100 mL 예상 실혈량 100mL

특이사항 : CBD stone, PTBD insertion state 총담관결석, 경피경간담도배액관 삽입 상태

작성일시 : 2021-05-21 10:10

Frozen biopsy : No 냉동 조직검사 : 안 함

Biopsy : Yes 조직검사 : 함

346

작성자: 강 집도

약간의 해석 오류가 있을 수는 있겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 아하(Aha) 의료분야 답변자 외과 전문의 배병제입니다.

만성 담낭염으로 개복 담낭절제술을 시행한 수술기록지입니다. 수술 전 담관의 담석도 확인된 상황이고 담낭염이 심해 경피적 담도 배액술을 시행한 상황입니다. 이러한 상황이 개복수술을 필요로 했을 것으로 예상됩니다.

저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.