실비보험 환자 부담금 계산 맞는 건지요?

Question

선별 급여 20% (환자 부담 80%) 인 제품 금액이 792,240원 이고,

실비보험 80% 보장과, 60% 보장했을때 환자 부담금 계산한 게 맞는지 봐주세요.

제품 금액 792,240원 ( 선별 급여 20% = 환자 부담금 634,192원 )

80% 보장: 126,838원 환자 부담

60% 보장: 67,919원 환자 부담

Answer 1

안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.

선별급여란 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적인 이득이 있는 경우 등에 예비적인 요양급여를 말합니다(건강보험심사평가원 홈페이지 참조). 따라서 선별급여금액은 본인부담상한제에서는 포함되지 않습니다.

현재기준으로 실손보험에서는 급여와 비급여를 다른 비율로 보상하고 있는데요. 선별급여도 급여에 해당하므로 급여 보장비율로 계산하면 됩니다. 질문이 실손보험에서 보장비율이 80%와 60%일때 각각 본인(환자)이 부담하는 금액계산을 요청하신거라면,

80%일때는 약 126,838원(634,194원-(634,194원*80%))이며,

60%일때는 약 253,678원 (634,194원-(634,194원*60%))입니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

4세대 실손의료비는 환자부담액 중 급여 본인부담금+전액부담금은 80% 지급처리되며, 비급여는 70%지급처리됩니다.

60%를 보장하는 상품은 판매되고 있지 않습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 질문에 나와있는 계산 방식으로 부담금이 결정이 됩니다.

다시 말해 진료 총금액에서 처음 지급하는 본인부담금에서 보장금액을

제외한 나머지가 실 본인부담금이라고 보시면 됩니다.