요로결석 체외충격파쇄석술 보험금 청구

Question

삼X화재에 보험을 들고 있습니다.

이번에 체외충격파쇄석술을 받고 보험을 청구하려고 보니까 파쇄석술은 수술이 아니라고 약관에 예외라고 적혀 있어 실비에서 체외충격파만 지급을 받을 수 있다라고 말을 하네요.

제가 든 보험 약관을 찾아보면 21대생활질병항목을보면 신장의 결석이라고 적혀있는데, 세부 약관에 예외에 쇄석술은 수술은 아니다라고 나와 있어서 체외충격파로 30% 자부담이 있을 수 있다라고 안내를 받았습니다.

약관에서 그렇게 정하면 아예 수술비 명목으로 못 받는 걸까요??

Answer 1

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 약관상 수술의 정의에서 체외충격파를 수술로 제외하고 있는 상품에 가입하셨다면 수술금은 보장대상이 아닙니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

네. 보험금은 약관에서 정한대로 지급이 됩니다.

면책사항이라 되있으면 못받는게 맞습니다.

Answer 3

안녕하세요. 브브 보험전문가입니다.^^

수술비 항목이라는건 정액형 담보를 말씀하시는것같네요.

수술비 담보는 여러가지 종류이며, 이는 약관에 따라서

보장합니다. 예전에 판매되었던 수술비용에는 보장이

가능한 담보도있으나, 현재 삼x섬화재 수술비용 담보에

해당 내용을 기재 되어있다면 보상 받기는 어렵습니다.

손해율에따라서 보장담보들이 다르다보니 체외충격파

쇄석술 보장불가 약관으로 판매된겁니다.

감사합니다

Answer 4

안녕하세요. 성형익 보험전문가입니다.

유병자 보험인가요?

약관에 체외충격파 쇄석술을 보장하지 않는다고 예외조항에 있다면

못받는 것이 맞습니다.

30%자부담이 발생하는 부분은 실손의료비에서 자부담을 말하는 것 입니다.

Answer 5

안녕하세요. 김창조 보험전문가입니다.

보험에서 말하는 '수술'이라 함은 인간의 몸에 절단, 절제 등의 조작을 가해야 합니다.

그렇기 때문에 쇄석술의 경우 수술이라고 보기 애매한 측면이 있어서

보험사마다 약관에 아래와 같이 따로 보장을 해준다고 표시를 하거나

보장하지 않는 항목이라고 명시를 해놓습니다.

질문자님께서 가지고 있으신 보험상품의 약관을 살펴보시면 명확한 답을 얻으실 수 있을 것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험에 가입된 담보의 보장은 약관에 정한데로 입니다 그래서 애매한 경우에도 약관을 참고하라고 합니다

Answer 7

안녕하세요. 배은정 보험전문가입니다.

체외충격파는 ESWL과 ESWT 두 가지가 있습니다.

예전 약관에서는 쇄석술을 보장하고 있습니다.

이 후 수술비약관에 미용목적, 피임목적, 검사및진단을 위한수술, 체외충격파쇄석술등이라고 명시가 되고 있습니다.

최근 수술비특약에서는 보상 하지 않습니다.