체외충격파쇄석술 질병수술비 지급 문의

Question

요로결석으로 인해 체외충격파쇄석술을 진행했습니다.

손해보험사에 청구를하니 종수술비는 지급이됐는데, 질병수술비는 지급이 안되더군요.

이유는 단순히 생체 절단, 절제가 아니라 수술로 보지 않는다이며,

아래 내용으로 이의를 제기하자 다시 확인해보겠다고 합니다.

1. 약관에 제외사항 또는 면책사항이라고 기입되어 있지 않음

(최근 수술로 보지 않는다는 면책 제외 요건을 넣는다고하는데 제 약관엔 없습니다)

2. 종수술비와 질병수술비의 기입된 약관에 수술정의가 똑같으며, 종수술비가 지급되었으니 질병수술비도 수술로 보아야 함

(이는 약관의 해석 신의성실원칙에 따라 계약자에 유리하게 해석해야하며 불리하기 해석하지 않아야함)

3. 절제 절단이 수술이지만 '등' 그 아래 밑에 신의료기술평가위원회 또는 기관에서 인정한 '신의료기술기법도 포함'된다고 약관에 적혀있다.

(신의료기술평가위원회에서 체외충격파쇄석술은 수술로 본다는 내용)

4. 21년 금감원 분쟁위원회 조정결정서에 보면 "약관에 절제 절단만 수술이다 라고가 아니고. 그외 등 수술은 넓은 의미로 해석될수있고 밑에 신의료기술기법도 포함된다고 사례가 나옴"

질병수술비로 인정받을 수 있을까요?

또 사례가 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

수술비약관은 쥐도새도 모르게 살짝살짝 수정을 합니다.

본 사고건 처럼 예전 질수특약에서는 문제 없이 보상을 했었습니다.

지금의 수술비 특약에서는 신의료기술도 수술본다는 건 맞지만 보상하지 않는 손해에 명시가 되어 있는지 확인 해보세요.

언급하지 않다면 가입급액 지급 받을수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

와 대단하시네요. 설계사나 손해사정사가 아닌데, 이정도의 지식이 있으시다니.^^

질문자님의 약관을 면밀히 살펴야 하지만 약관에 체외충격파쇄석술을 면책이라고 펴시 안했다면 지급해야 하는게 맞습니다.

하지만, 이 부분이 가입시기와 보험사 마다 약관이 좀 상이하자보니 분쟁이 좀 있습니다.

또한 심사팀의 직원들 중 손해사정 자격증을 가지고 있는 사람은 거의 없습니다. 단기 교육을 통해 현장에 배치하는 고객센터 직원이라고 생각하심 됩니다.

그러므로 일단 질문자님이 하실일은 다하셨으니 기다려보시고 다시 대응하셔야 할듯합니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가 '김세연' 입니다.

요로결석으로 인한 체외충격파쇄석술 질병수술비 지급 여부 질문 주셨네요^^

우선 대부분 찾아보셔서 알려드릴 내용은 많지가 않네요^^

이 부분은 찾아보신 내용과 같이 신의료기술 평가위원회에서도 수술로 본다고 인정하였고 약관에서도 따로 '보험금을 지급하지 아니하는 경우' 부분에서 따로 기재된 것이 없다면 보험금을 받으실 수 있습니다. 보상팀 또한 일반적인 직원이기 때문에 잘 모르는 경우도 있습니다.

너무 따지듯이 이야기하지 마시고 천천히 사실만을 말씀하시면 지급되실겁니다^^

유용한 정보가 되셨길 바랍니다.

프라임에셋 김세연 팀장입니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 알고 계신바와 만찬가지로 체외충격파 면책조항은 18.01 이후 약관에 기재외어 있습니다.

- 이전 상품 가입자라면 약관 해석상 분쟁 발생이 될 수 있습니다.

- 지급여부에 대한 최종 결정은 보험사에서 결정되기 때문에 지급이 타당하다고 말씀드릴수 없으나 약관 기재 여부 등 종합적인 검토로 보왔을 때 부책의 여지도 가능하도고 사료됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 김성국 보험전문가입니다.

해당 내용이면 충분할거라고 생각합니다.

한번 더 송신하시고 다시 거절할 시 금감원에 해당내용 민원 올리시면 연락올거에요.

1회성으로 지급한다는 말은 거절하시면 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 문성현 보험전문가입니다.

현재 준비해주신 내용으로도 충분히 가능해 보입니다만..

보험회사뿐만이 아닌 금융회사는 서류로 애기하기 때문에 약관상의 내용으로만 민원을 넣는데에도 보험금 지급이 될것으로 보입니다.

원만한 처리 결과가 나오시길 바랍니다.

Answer 7

안녕하세요. 박성현 보험전문가입니다.

혹시 가입한 회사가 kb이신가요?

체외충격파쇄석술 질병수술비 부지급은 유독 한회사만 안주는 경우가 많습니다.

위에서 언급한 내용으로 보아 지급하는게 맞지만

시술로 지급 안한다고 하니 이건 보상과와 조율하셔야 합니다

제고객의 경우도 받은케이스가 있지만 못받은 케이스도 잇습니다.

케이스 by케이스로 진행 됩니다,......ㅠㅠ