요로결석으로 인해 체외충격파쇄석술을 진행했습니다.
손해보험사에 청구를하니 종수술비는 지급이됐는데, 질병수술비는 지급이 안되더군요.
이유는 단순히 생체 절단, 절제가 아니라 수술로 보지 않는다이며,
아래 내용으로 이의를 제기하자 다시 확인해보겠다고 합니다.
1. 약관에 제외사항 또는 면책사항이라고 기입되어 있지 않음
(최근 수술로 보지 않는다는 면책 제외 요건을 넣는다고하는데 제 약관엔 없습니다)
2. 종수술비와 질병수술비의 기입된 약관에 수술정의가 똑같으며, 종수술비가 지급되었으니 질병수술비도 수술로 보아야 함
(이는 약관의 해석 신의성실원칙에 따라 계약자에 유리하게 해석해야하며 불리하기 해석하지 않아야함)
3. 절제 절단이 수술이지만 '등' 그 아래 밑에 신의료기술평가위원회 또는 기관에서 인정한 '신의료기술기법도 포함'된다고 약관에 적혀있다.
(신의료기술평가위원회에서 체외충격파쇄석술은 수술로 본다는 내용)
4. 21년 금감원 분쟁위원회 조정결정서에 보면 "약관에 절제 절단만 수술이다 라고가 아니고. 그외 등 수술은 넓은 의미로 해석될수있고 밑에 신의료기술기법도 포함된다고 사례가 나옴"
질병수술비로 인정받을 수 있을까요?
또 사례가 있을까요?
