허리수술후 보험금청구 거절당했습니다

Question

75세되신 어머니가 네달 전에 시장바구니에서

물건을 꺼내시다가 삐긋 하셨는데 처음에 허리가

아프셔서 파스등을 바르시면서 계셨습니다

한달 넘어서까지.

그렇게 지내시다가 병원에 갔더니 디스크가 많이

나와서 아프시다고 수술을 권해서 수술을 하고

퇴원 후에 보험금을 청구하니 거절당했습니다.

상해실손보험을 넣고 있었는데 진당명이 질병으로

발급되어서 거절되었다라고 하던데요.

다친 당시에 병원 안가시다가 많이 아프셔서 가셨는데

자고 일어나니 아프시다고 하셨답니다.

그렇게 해서 알수없는 질병으로 코드가 나왔는것 같은데

보험금을 받을수 있는 방법이 없을까요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

상해 의료비의 경우 상해로 인한 부분만 보상이 됩니다.

질병에 관한 부분은 보상하지 않습니다.

디스크의 경우 기본적으로 질병과 관련된 부분이며 상해로 추가된 경우 추가된 부분에 대해서는 보상이 가능합니다.

위 경우 초진 진단서에 다친 상황이 기재되어 있지 않다면 현실적으로 받기는 힘들어 보입니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 최용수 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

허리 진단은 보통 질병으로 인한 진단으로 많이 결정납니다.

더군다나 어머니께서 연세도 있으신 상태이기 때문에 질병으로 인한 디스크로 진단이 된것으로 보입니다.

확실하게 상해로 인한 디스크로 볼수있는 증거가 있지 않는한 상해진단 코드 받기는 어럽습니다.

병원에서도 상해진단 코드 발급해주기 꺼려합니다.

현 상황이라면 보장 받기 어려워 보입니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이준식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

먼저 결론부터 말씀드리면 불가능할 것 같습니다.

1. 디스크, 추간판은 20세 넘으면서 퇴화됩니다. 75세되셨으면 교통사고나 큰사고가 아닌 이상 퇴행성으로 판정될 것 같습니다.

2. 자고 일어나서 아프다는 상해에 해당되지 않는 기준입니다. 이미 차트상 기입되어 있을 것 같습니다.

방법이 있으면 좋을 것 같은데 도움을 드리기 어렵네요;;;

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 조정기 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

질문자님!

안타깝게도 질벼코드가 의사에 의해 발급이 되었으면 보상을 받을 수 있는 방법이 없습니다. 상해는 상해코드를 받아야 보상을 받으실 수 있습니다. 질병 실손이 없으시다면 보상이 가능하지 않습니다. 그렇기 때문에 병원에 가실때에는 꼭 담당설계사와 상담을 하시고 가셔야 합니다. 만일 담당 설계사와 상의를 하셨다면 병원에가셨을때 상해코드가 나올 수 있도록 이야기 하는 방법을 가르쳐 드렸을텐데 안타깝네요. 담당설계사는 보험 설계시만 필요한것이 아니라 병원을 가게 될때도 꼭 필요합니다. 이와 같은 일을 도와드리기 위해 담당설계사가 있는 것이니 앞으로는 담당설계사를 잘 활용하셔서 불이익을 받는 일이 없으시기를 바랍니다. 답변이 도움이 되셨기를 바랍니다.