도수치료 받고 보험회사에 실비청구 했는데 보험회사에서 거부할수있나요?
안녕하세요 저희어머니께서 양쪽무릎인공관절수술은하시고
무릎이 접히지 않아 걸음걸으시는게 많이 불편하여 의사의수술과 진단으로 도수치료를 받고있습니다 어머님은 호전되는걸 느끼셔서 매주 2회씩 받고 청구하고 했는데 어느날 보험회사에서 청구거부를 하였습니다 손해사정사가 나오고 어머니 수술한 병원에 확인하고 의사의료자문동의서등 다받아갔습니다
그런데도 보험회사는 시간을 질질끌고 심사중이라면서 시간끌고 보험청구를 해주지않고 있습니다 요즘도수치료가 워낙비싸 옛날보험 100% 나이롱 환자들이 많아서 보험회사가 큰손해를 입히는건 얼추 언론에서 들어서 알고있습니다
하지만 저의어머니는 급여90프로 비급여80프로보험이라
도수치료받으시더라도 100퍼보험이 아니기때문에 무릎수술때문에 일도못하시고 본인부담금이계속나오기 때문이라도 돈에부담이되서 받기 꺼려하십니다 그래도 저는 어머님이 호전된다면 치료받으시라고해서 부담을안고 받고 계시는데 보험회사가 청구를 질질끌며 협박하고있습니다 더받으시면 보험청구않해주겠다 이번까지만하고 더받지않는다 싸인하면 받은거까지는 돈주겠다 1년에 횟수를 정해주겠다 이런식으로 협박아닌 협박을받고있습니다 분명 계약서나 증권에 횟수제한 몇일한도 이런 말들이 없는데 계약을 바꿀수있나요?단지 보험회사가 적자본다고해서 이렇게 고객을상대로 보험청구를 거부하고 계약을 임이로 바꿀수있나요 ? 그것도 작은회사도사도아니고 큰회사가 보험청구안해주는게 가능한가요? 앞으로도 계속보험청구했는데 안해주면 치료계속받고 다받은뒤 몸이호전되서 소송도같은걸해서 받을수있는방법이 있나요? 보험회사 나빠요...
2개의 답변이 있어요!안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.■ 보험설계사로써 많이 안타깝습니다. ㅠㅠ
간단하면서도 팩트만 말씀드리겠습니다.
* 현재 상황은 :
제가 가입된 실손이 언제꺼였는지 어느시점 약관을 사용하는지 모릅니다.
일단, 가입시기에 따라서 도수치료 보상한도가 있는 실손이 있으니 감안해 주시구요!
(질문에서 말하신 한도제한 횟수제한 등이 없길 바랍니다)
* 보험사에 이렇게 요청하십시요!
보험청구시 지급을 못한다는건 사유가 있을 겁니다.
"지금 청구한게 왜 부지급 됐는지 면책사유가 무엇인지 서면으로 받아서 확인하고 싶다"
고 하세요!
보상직원과 상담시 녹취도 중요하지만,
"공식적인 문서"가 가장 중요합니다!
이 공식적인 문서를 받게 되면,
부지급(면책) 사유가 나와 있을거구요!
그 사유를 토대로 내가 가입한 실손의 약관(규정)에 맞는건지 대조해 볼수 있죠!
내가 하기 힘들다면 설계사/손해사정사/이런질문등을 통해서 확인해 달라고 하면 되구요!
문서를 받아
확인해 봤지만, 확인을 할수 없는 상황이다 라고 하면
정확한 면책사항이 아니니 지급하라고 보험사에 다시 말할수 있구요!
그래도 지급을 거절한다면,
분쟁조정(금융감독원 민원제기)을 신청해야 합니다.
거기서도 답이 되지 않는다면
그때는 소송으로 가야 하겠지만,
소송은 시간과 힘이 너무 많이 소요되고, 돈까지 들게 되죠!
그러니 소송은 최후의 수단으로 생각하세요!
(90%이상은 그전에 다 정리 됩니다^^)
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.보험회사에서 계속적인 보험금 청구가 들어오는 건에 대해서는 현장 실사를 하게 됩니다.
현장 실사를 나온다는 자체가 보험금을 주기위해 나오는 것은 아니기 때문에 항상 조심해야 하는 상황입니다.
먼저 현장 실사 결과를 확인해야 하며 보험금 지급 거절한 사유를 명확히(가능하면 서면으로) 확인을 하시기 바랍니다.
이에 따라 대응 방법이 달라지기 때문에 지급 거절 사유부터 확인을 해보시기 바랍니다.
1회만 주고 다음부터 주지 않는 그런 보험은 없습니다.
지급할것이면 모두다 지급을 하지 않을 것이면 모두다 주지 않는 것 입니다.
