보험
위소매절제술 보험금 지급 관련 문의드립니다.
안녕하세요. 제가 이번에 위소매절제술을 받았는데, 진단서에는 (주상병) 병적비만, (부상병) 비알코올성 지방간, 다낭성 난소 증후군, 고지혈증, 천식으로 기재되었습니다.
저는 kb손해보험과 db실비가 있는데, 퇴원 후 보험사에 보험금 청구를 했고 db는 아직 지급되지 않았지만 kb에서는 5일간 입원한 것을 일당 2만원으로 계산해서 총 10만원이 나왔습니다. 제가 궁금한 것은 제 보험은 (무)kb희망플러스자녀보험2인데, 보장내용에는 20대 질병수술비 300만원이 있고 질병후유장해 (3~100%) 4천만원으로 기재되어 있는데 20대 질병에는 간질환도 포함되어 있고 저도 비알코올성 지방간을 진단 받았기 때문에 보장받을 수 있는 것이 아닌가 하는 것과, 제가 위소매절제술로 위의 80%를 절제하였고 진단서에도 상기 기재한 부상병에 대한 직접적인 치료 목적으로 위소매절제술을 실시했으며, 위소매절제술은 미용목적이 아닌 병적비만 및 이에 동반된 대사질환에 대한 치료목적으로 시행되었고 장기적인 추적관찰이 필요하다고 적혀있습니다. 그러면 질병후유장해도 보장되어야 하는 것이 아닌가요? 마지막으로 제가 kb손해보험에 가입한 후로 800만원이 넘는 보험금을 냈는데, 지금까지 보장받은 것은 200만원이 채 되지 않습니다. 이런 경우엔 그냥 보험을 해지하는게 나을까요? 보장받을 수 있는게 너무 적은 것 같습니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
4개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
현재 위소매절제술관련해서 실손의료비 청구관련해서 급여적용시 보험금 지급 받으시는 것에는 문제가 없어 보입니다.
2025.07.26 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항- 실손보험 관련 유의사항 -[금융감독원 보도자료 내용 발췌]
■ 주요 쟁점
- 비만 치료 목적의 수술(위소매절제술 등)이나 약제(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상 제외 항목에 해당하는 경우가 많습니다.
■ 사례
- B씨는 ‘비만’ 진단을 받고 위소매절제술을 받았으나, 실손보험금이 지급되지 않았습니다.
- C씨는 삭센다 처방 비용을 청구했으나, 비급여 진료로 판단돼 거절됐습니다.
■ 소비자 유의사항
- 비만은 보상 제외 항목이므로 약관을 반드시 확인해야 합니다.
- 만약에 B씨가 비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우 건강보험(급여항목)이 적용되며, 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받으실 수 있습니다.
■ 【참고】 실손의료보험 약관(예시)
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유) ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
비만(E66)
③「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상)에따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
마지막으로 질병후유장해의 경우에는 해당되는 경우에 가입하신 금액의 50%만 지급 가능[1200만원]하며, N대수술비 지급 가입하신 20대 질병수술비의 경우에는 약관에 표시되어 있는 별표에 진단명을 직접적인 치료를 위한 수술이라는 부분이 인정되어야 지급 가능합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
질병후유장해는 일반적으로 장기 기능의 영구적 손실 또는 장애등급이 발생해야 보장됩니다. 위의 80%를 절제한 경우, 위 기능의 일부 상실은 인정되지만 보험회사에서는 이를 장해등급으로 판단해야 보장됩니다. 즉 장해진단서 또는 후유 장해 평가서가 필요하며 위 절제 후 영구적인 소화기능 장애, 영양흡수 장애 등이 발생했다는 의학적 근거가 있어야 합니다. 보험해지를 하시기 전에 이미 납입한 기간이 길다고 하시면 해지보다는 감액형 전환이나 특약 조정이 유리하다고 봅니다. 그동안 낸 보험료가 아까울 수 있습니다.
해지를 하신다면 무해지형 상품일 경우 환급금이 없어서 신중하게 판단하셔야 합니다. 일단 KB 손해보험 고객센터에 위소매절제술이 치료목적임을 강조하고 진단서 외에 수술기록지, 의사소견서를 추가로 제출합니다. 위 절제로 인한 기능 손실이 장해로 인정될 수 있는지 확인하시고 보험 전문가에게 현재 보장 내용과 납입 내역을 바탕으로 리모델링과 특약 조정 등의 상담을 받아보는 것도 좋겠습니다.
안녕하세요. 김지용 보험전문가입니다.
n대 질병수술비는 질병코드만 맞으면 지급되는 담보라 질병코드 확인이 필요하구요. 3~100%는 해당 병원에서 6개월 경과 후 후유장해로 판단해주면 그걸 토대로 보상이 가능합니다.
현재 10만원대 상품에서 보장을 못받으시니 답답하시겠어요. 보장범위가 가장넓은 질병수술비 및 종수술비로 보험을 바꾸는 방향도 검토해보심이 옳아 보입니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
20대 질병에 해당하는지 여부 약관검토 요합니다.
한편 질병후유장해 관련 위 전절제술 시행시 50% 인정되나 위소매절제술 시행 80%절제는 약관상 인정하지 않습니다.
감사합니다.