보험금 청구 문의 드립니다.

Question

이번에 지방종 수술을 하였는데 손해보험에 건강보험이 있습니다. 질병 수술비 와 부인과질병수술비 두가지가 지급 된다고 나와 있고요

진단명이 양성 신생물 지방종이고 약관에 부인과질병에 양성 신생물도 부인과 질병에 포함된다고 나와 있습니다.

보험사에서 조직검사지를 원하는데 전 조직검사를 하지 않았습니다.

조직검사를 하지 않으면 부인과질병은 지급 할수 없다고 나오는데 보험금 청구 서류에는 진단서 나 수술확인서만 제출하라고 했지 조직검사지는 요구 하지 않았다가 새로 서류 요구한 상황 입니다.

부인과 질병 수술비는 받을수 없는건가요? 제가 약관에 그런 내용이 없는데 어디서 조직검사지를 제출해야 한다는 내용이 있냐고 계속 물어봤는데 내부 규정이라고만 합니다.

Answer 1

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

사실 지방종 수술에 관해서는 조직검사지가 필요 없습니다.

질병수술비에서 해당 수술만 했다면 수술비는 바로 지급되는것이 맞습니다.

다만 , 부인과 질병에서 양성 신생물은 지급한다고 나와 있는데.. 이것을 정확히 확인해 보려고

조직검사지를 제출하라고 하는 거 같습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

1 약관엔 조직검사지 제출하라는말이없습니다

2 그냥 담당 손사가 보험금 지급이 클거같으니 힘들게하는겁니다

3 금감원 민원. 콜센터 민원꾸준히넣으시면됩니다

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

부인과 질병 수술비는 받을수 없는건가요?

: 님이 어떤 보험에 가입되어 있는지는 질문내용만으로 확인이 안되나,

님이 청구하는 수술비 담보의 경우에는 조직검사지가 별도로 필요하지는 않습니다.

담보명 그대로 약관상 해당되는 수술을 하게 되면 지급되는 것으로 해당 처치가 수술에 해당되느냐? 약관상 포함한 수술이냐만 쟁점이 됩니다.

또한, 조직검사지는 해당 지방종이 악성일 가능성이 있다면 그에 따라 검사를 하는 것으로 보험사의 무리한 주장으로 판단됩니다.

님의 주장처럼, 약관상 어느 부분으로 조직검사지가 필요한지 구체적으로 안내를 달라고 하시기 바랍니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김민성 보험전문가입니다.

질병수술비 특약은 단순한 지방종이라고 하더라도 수술시 보상을 받을 수 있습니다.

하지만, 부인과 질병수술비는 비슷한 수술을 했다고 하더라도 진단명에 따라 보상이 될수도

안될수도 있어요.

그런 진단명을 확인하기 위해 진단서와 함께 검사결과지를 요구하는 경우가 있고

지금 같은 경우 검사결과지 <- 이 서류가 조직검사결과지인건구요.

해당 서류가 없으면... 정확한 진단을 알 수 없다는 이유로 보장이 안나올 확률도 높습니다.

(강력하게 민원 진행시 진단명으로 처리를 해줄수도 있으나 이 부분을 확답할수가 없어요.)

Answer 5

안녕하세요. 김은성 보험전문가입니다.

보통 보험금 청구시 기본서류가 있지만, 추가적으로 서류를 요구하는 경우도 있습니다. 조직검사 하기 힘드신 상황이 아니면 하셔서 제출하시면 되실 것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 전승배 보험전문가입니다.

갸우뚱한 부분이 있는게, 대장에 있는 조그만 용종도 떼고 나면 이게 뭘지 몰라서 조직검사를 항상 진행하는데 지방종을 뗐는데 그게 양성인지 악성인지 판단을 뭘로 하려고 조직검사를 안했다는 건가요? 병원에서 했는데 본인이 모르시는건지, 아니면 병원에서 실제 진행을 안했다는건지 의아하네요, 다시 한번 확인하셔야 할 것 같아요, 그렇게 쉽게쉽게 처리하지 않습니다. 더군다나 진단을 양성으로 냈다고 하면 양성으로 판단했다는 근거가 있을텐데요.