12년7월가입한 실비인데 면책기간이 맞나요?

Question

작년 딱 한번 23년 6월에 아이가 폐렴 기관지염으로 입원 6일하고,

올해도 한번 24년 7월에 마이코플라즈마 폐렴으로 J122로 입원 4일하고,

12년에 가입한 LIG희망플러스자녀보험 실비로 청구를 했는데,

작년에 폐렴으로 입원한거 때문에 보상이 지급이 면책되었다고 전화가 왔어요.

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보험약관을 보면 아신다고 해서 찾아봤는데,

1년동안 입원을 계속했을때 면책 90일인거로 보이는데 왜 제가 면책 사항인가요? 그 담당자가 잘못알고 있는거 아닌가요?

그럼 1년3개월동안은 같은 병으로 실비를 받을수 없단건데 ..

그럴라면 실비 들 이유가 있나요?

작년에 감기로 입원하고 올해 입원하면 지급안된단건데 말이 안되지 않아요?

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청구를 많이 한적 없고 입원했을때 두번이 작년부터 청구건은 다 입니다.

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보험 잘 아시는분 저 좀 납득시켜주네요

약관을 아무리 봐도 90일안에 들어갈 일이 아닌거 같은데 🤔

Answer 1

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

2세대 급여, 비급여 90% 보장하는 본인 실손은

동일질병에 대해 최초입원일로부터 365일 까지만 보장 합니다.

이 후 90일 면책기간을 두고 다시 365일을 보장 합니다.

그러니 동일질병으로 최초 입원일이 23년 6월 1일으로 가정 한다면,

24년 5년 31일 까지만 보장을 합니다.

24년 6월 1일부터 90일을 계산하여 면책기간 입니다.

그래서 현재기간은 폐렴 동일한 질병에 대해서는 면책이 맞습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

2세대는 1년간 보장받고 90일 면책기간이 있어 6월에 끝나 7~9월은 면책기간이라고 생각합니다.

Answer 3

안녕하세요. 이재진 보험전문가입니다.

정확하게 2세대 실손보험의 면책을 말씀드리자면

통원은 상관없으나 입원치료는 첫 입원일을 기준으로 365일간만 보장하고 (이는 연속적인 입원이 상관없습니다.) 이후 90일간 면책된 후 다시 보장이 개시됩니다.

365일을 입원해야 90일이 면책되는게 아닌

첫 입원일로부터 365일간만 추가 입원치료를 보장하는 거죠.

담당자가 틀린것은 아닙니다.

이는 1, 2세대 실손보험이 가진 단점 중 하나입니다.

Answer 4

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 동일한 질병의 보장기간은 발병일로부터 1년간입니다.

그리고 가입하신 실손에 따른 면책기간 90~180일 후 다시 1년간 보장이 됩니다.

즉, 보장(1년) → 면책(90~180일) → 보장(1년) 이런 식으로 반복이 됩니다.

그렇기 때문에 보장(23년 6월 ~ 24년 5월) → 면책(24년 6월 ~8월) 이처럼 되는 것이기에

금년에 치료 받은 것은 보상이 안되는 것입니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

최초 입원일로부터 365일간 보장기간 이후 90일 면책기간 조항으로 보입니다.

해당 조항은 A질환으로 1월1일 입원이라 가정하면 365일인 12월 31일까지 보장기간입니다. 이듬해 1월 1일 부터 동일질환으로 3월30일까지 면책기간입니다.