혈액검사 진단할때 차트기록이 궁금합니다.

Question

나이

50

성별

남성

복용중인 약

기저질환

혈액 검사를 한 이후 병원을 재 방문하지 하지 않았을경우 검사에 대해 상병명 기록하지 않나요?

아니면 의사선생님이 환자의 방문과 무관하게 진단또는 의심 소견을 차트에 기록하나요?

예로

혈액 검사를하였지만 환자가 병원에 방문하지 않았고 고지혈증수치가 높았다면

1. 환자가 병원에 방문하지 않더라도 혈액검사 수치로 고지혈증 진단(상병명) 또는 의심소견을 차트에 기록해두나요?

2. 만약 기록하지 않는다면 혈액검사하고 2년뒤에 해당 병원을 방문하면 2년전에 검사기록으로 진단을 하나요?

궁금합니다

Answer 1

1. 일차적으로 초진을 할 때에 의심 소견 및 의증 진단명을 입력합니다. 이 때의 진단명은 세부적인 진단명은 아니고 감기나 염좌 등 범위가 다소 넓은 진단명이 될 수밖에 없습니다.

2. 혈액검사를 하고 결과가 확인이 되었는데 구체적인 질병을 의심할 수 있다면 진단명이 바뀝니다.

3. 뜬금없이 2년 뒤에 해당 병원에 방문한 것으로 진단명을 잘 바꾸지는 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 강성주 의사입니다.

우선 환자가 다시 방문하지 않는다 하더라도 검사기록이 남아있어 진단명 등은 들어가며

2년뒤에 오시는 경우라면 그때는 다시 혈액검사를 하여 진단이 새롭게 나갈 것 같습니다.

감사합니다.