4세대실손보험 보장내용이 궁금합니다.
올해로 연세가 75세 되는 엄마의 실비보험료가 20만원 넘게 나와서 작년에 4세대실손보험으로 갈아타니 현재는 월7만원정도 납부중입니다.
특별한 질환은 없는터라 자주 병원을 가진 않지만 관절염으로 가끔 가시면 주사에 물리치료에 5만원은 나온듯 합니다.
보험금을 청구했더니 생각한거보다 거의 안나옵니다.계산방법 아시는분 부탁요.
대충 보니 비급여는 안 나오고 급여부분만 통원병원당1만원 빠지고 나온거 같은데요ㅠ
예를 들어볼께요.
*1일 통원 진료비
급여39,710원에서 본인부담금11,900원
비급여50,000원원
총병원비 89,710원중 본인부담금61,900원
이렇게 병원에 61,900원 내고 보험청구는 1,900원 받았습니다.
이럴바엔 실비를 없앨까도 싶어요ㅠ
계산방법 아시는 분 답변 부탁드려요~~
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
가입하신 실손보험이 어떠한 실손이냐에 따라서 계산하시는것이 달라집니다.
일반실손, 노후실손, 유병력자실손 이렇게 3가지로 구분할 수 있습니다.
질문에서 1일 통원 진료비를 올려주신것을 보아 4세대 일반실손의료비로 보입니다.
일반 실손의료비인 경우
급여(본인부담금)+비급여(본인부담금)을 하여 보험금을 수령하실 수 있습니다.
급여항목 본인부담금 11.900 에서 공제금을 제외 해야하는데 어느병원급이냐에 따라서 1~2만원 or 진료비의 20% 중 높은금액을 제외합니다.
1.900원을 받으셨다면 진료비의 20%보다 병원공제금이 더 높기에 11.900에서 만원을 제하신것같습니다.
비급여항목 또한 병원급 or 진료비의 30% 중 높은금액을 제한 금액입니다.
비급여로 5만원이 나오셨고 5만원의 30%가 더 높기에 30%인 15.000원을 제외한 35.000원을 받으실 수 있습니다.
어떠한 주사 및 물리치료를 받으셨는지에 따라 지급여부가 조금씩 달라질수 있지만 통상
일반실손의료비인 경우 급여(1.900원)+비급여(35.000)원인 36.900원을 지급받으실수 있습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
4세대 실손보험은 급여/비급여는 20%를 공제하고 선택비급여(도수, MRI, CT 등)은 30%공제가 됩니다. 여기서 변수가 75세셔서 혹시 전환을 하실 때 유병자실손으로 되었다면 선택비급여는 보장이 안되며 급여/비급여만 보장이 됩니다. 약제비도 통원(외래)일 땐 보장이 없고 입원을 했을때만 보장이 되구요.
보장이 적더라도 실손은 있으셔야 하세요.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
비급여 50,000원의 경우 주사제로 추측되는데, 이때 식약청에서 약제의 효능이 해당 질병의 치료에 해당해야 보험금을 지급하고 있습니다. 아마 처방하는 수액이 비타민제 같은게 아닌가 싶습니다.
그러다보니 5만원은 미지급하고, 부담하신 11900원 중 자기부담금 1만원을 제하고 1900원을 지급한것으로 보입니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
계산을 해보니 3대 비급여 주사료에서 인정을 받지 못한 것으로 보입니다.
비급여는 보장대상의료비의 30% 또는 최소 자기부담금 3만원 중 큰 금액인데요. 3대 비급여 주사료 5만원은 30% 또는 최소 자기부담금 3만원 중 큰 금액을 하는데 큰 금액은 5만원이므로 5만원의 30%이므로 1만 5천원입니다. 그래서 비급여로 1만 5천원은 자기부담입니다. 급여 본인부담금은 11,900원으로 보장대상의료비의 20% 또는 최소 자기부담금 (1~2만원)중 큰 금액을 제외하고 보상하기 때문에 급여에서 1,900원이 나온 것으로 보입니다. 따라서 비급여에서는 보상이 이루어지지 않은 것으로 보입니다. 비급여는 지급되지 않아서 5만원 그대로 부담하고 급여에서 1만원 부담해서 지급받은 1,900원 빼면 6만원을 부담하신 것입니다. 3대 비급여 주사료에서 지급이 되었다면 1만 5천원만 부담하기 때문에 3만 5천원과 1900원을 합친 3만 6,900원이 들어와야 합니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
4세대실비의 외래의료비는 급여부분과 비급여부분을 따로 공데하고 보상합니다 급여부분은 의원급 1만원과 20%중 큰금액으로 거의 1만원~2만원이 공제됩니다 비급여항목은 최소 3만원과30%중 큰금액을 공제하고 보상합니다 예를 들어준대로라면 급여부분 1만원공제후 1900원보상이며 비급여 주사제는 3만원 고메후 2만원이 보상되지만 치료목적으로 의사의 소견과 처방으로 식약처 허가약물이어야 하며 의사의 소견서를 제출해야 보상이 됩니다
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 급여는 1만원을 제외하고 나오는 것이 맞습니다.
그리고 아무래도 비급여 주사에 특약이 가입이 되어 있지 않으셔서 보장을 받지 못하시는 것으로 보입니다.
즉, 1세대 2세대 실비에서는 비급여 주사료를 통원의료비 항목에서 보상을 받을 수 있지만
3세대, 4세대 실비에서는 비급여 주사료 항목이 특약으로 분리가 되었기에 해당 특약이
있는지 확인을 해보시는 것이 좋을 듯 합니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
질병통원의료비 중 급여는 의원급 1만원과 20% 중 큰 금액을 공제하므로 1,900원 보상,비급여는 3만원과 30% 중 큰 금액을 공제하므로 2만원 보상되어 21,900원 보상받을 수 있습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
급여부분 1만원 공제후 지급처리되었습니다.
비급여 금액처리가 안되신거 같습니다. 보험사에 미지급사유를 확인하시길 바랍니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
4세대 실손보험의 보장 내용은 급여와 비급여 항목에 따라 다르게 적용됩니다. 급여 항목은 본인 부담금이 20% 공제되며 비급여 항목은 30%가 공제됩니다. 예를 들어 급여 진료비에서 본인 부담금이 11,900원이면 이 금액에서 공제액을 빼고 나머지를 보험금으로 청구할 수 있습니다. 비급여 항목은 보장 대상이 아닌 경우가 많아 지급이 되지 않을 수 있습니다. 따라서 비급여 주사료가 보장되지 않는다면 실손보험의 필요성을 다시 고려해보는 것도 좋습니다. 보험금 청구 시에는 각 항목의 공제액을 잘 확인하고 필요 시 보험사에 문의하여 정확한 정보를 얻는 것이 중요합니다.