보험금 지급거절되었는데 어떻게 대처해야 할까요?

Question

저희 어머니께서 NH농협생명의 "농업인NH안전보험(무배당)산재형"에 가입했중입니다.

금년 8.27일 발목수술(관절유압술)을 받아 보험청구를 했는데 거절되었고 이의신청 했으나

지급거절이 문제없다는 답변을 받은 상태입니다.

담당자 말로는 "퇴행성 관절염으로 수술을 했기 때문에 보상이 않된다"해서 제가 약관에 퇴행성관절염은 보상해 주지 않는다는 것을 찾지 못했다고 하자,

담당자는 약관에 명시된 병명만 보상이 되고 그 외는 보상이 않된다고 합니다.((생명보험은 열거주의)

첨부파일은 어머니 수술진단서에 표준질병코드 (M1907 M2417) 있습니다.

추가 첨부파일은 약관상 일부분입니다. 약관에 (M24.1)이 표기 되어 있습니다.

저는 약관에 (M24.1) 있기때문에 보험금 지급가능 할 것 같은데 많은 조언 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 장성우 보험전문가입니다.

상당히 곤란한 상황이시네요~

일단은 확인하셔야 할 부분이 관절유합술의 적응증이 어떻게 되는가 입니다.

관절유합술의 수술 적응증이 퇴행성 관절염 / 관절연골장애 둘 모두에 해당한다면

질병코드에 해당하는 관절연골장애 또한 지급해야 하는 것이 맞기 때문인데요

대한족부족관절학회지: 제15권 제3호 2011를 참조해보면

족관절의 첨족, 외전 혹은 내전 변형으로 신발을 신는 것 이 불편하거나 보행에 방해를 받는 변형을 동반한 환자에 서뿐만이 아니라

변형이 동반되지 않은 단순 관절염에서도 다양한 방법의 보존적 치료는 초기 치료로 반드시 고려해 보아야 할 요소이며,

이것이 실패할 경우 유합술을 시행할 수 있다. 족관절 유합술의 목표는 수술 후에 통증이 없고 보행 시 족저보행(plantigrade)이

가능하게 하는 것이므로 일차성 족관절 골관절염뿐만이 아니라 류마티스 관절염 혹 은 외상, 감염 후의 이차성 골관절염으로 인한

족관절의 동 통과 보행 및 기립에 방해를 받을 경우 족관절 유합술을 시행할 수 있다.

라고 서술하고 있습니다.

즉, 관절염 뿐만이 아니라 족관절의 변형으로 인해 보행에 방해를 받거나 불편함을 동반한 환자라면 유합술은 적절한

의료행위이며 이는 보상대상이 맞습니다.

위 내용을 근거로 보상을 요구하시고 받아들여지지 않는다면
아래 순서대로 민원을 통해서 진행을 하시기 바랍니다.

1. 해당 보상담당자의 상급자와 연결요청 후 위 내용을 근거로 지급요청 (결제권자, 손해사정자격증이 있는 사람)

2. 해당 보험회사 고객센터 상담원을 통해 소비자보호파트에 민원
3. 금융감독원을 통해 민원

보험 잘 가입하는 것도 중요하지만
잘 아는 담당자를 만나는 것도 중요합니다.
항상 고객님들의 보상을 전문성을 더해 최선을 다해 처리하고있습니다. ^^

Answer 2

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

약관에 보실 때 보장을 하지 않는 범위를 보시고

그 범인내에서 없다면 보장에 가능합니다.

약관에서 퇴행성 관절염이 없다고 보장이 안 되는 게 아니고

보장을 하지 않는 범위 내에서 퇴행성 관절염이 없다면

보장이 되는 것입니다.

아마도 보험사에서 보험금을 주기 싫어서

약관을 들먹이며 보장을 해주기 싫어서

그럼 말을 하는 거 같은데

우산 금강원에 민원을 넣어서 일주일 가량 지켜보시고

그래도 해결이 안된다면 법적 조치를 취하셔야 합니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 3

안녕하세요. 조형선 보험전문가입니다.

어머님 증권을 확인한 것이 아니기에 정확하지 않을 순 있지만, 해당 코드가 맞고 수술확인서와 약관의 코드가 동일하기에 지급 대상으로 보입니다. 이럴때는 구두나 통화로 주고받지 마시고 보험금 지급 심사자에게 '부지급내역서(사유서)'를 반드시 서면으로 요청하세요. 근거자료가 있어야 문제 발생시에 금융감독원에 민원제기가 수월합니다. 서면 요청하시면 다시 지급될 수도 있고 사유서를 받았는데도 납득이 안되시면 금감원에 민원 넣는 방법까지 고려해보세요.

도움이 되셨다면 "좋아요&추천" 부탁드립니다. 감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.

농업인안전보험의 어느 담보를 청구하신지 모르겠으나,

수술기록지상 두 진단코드 중 어떤 진단으로 수술을 하였는지 확인해 볼 필요가 있을 것 같습니다.

Answer 5

안녕하세요. 약관에서 명시된 질병코드이므로 정식 민원을 통해 지급요청을 해보면 좋을 듯 합니다. 지급거절의 사유로

수술의 직접적인 원인을 퇴행성관절염으로 판단한 듯 합니다.

다만, 서류상의 기타 연골장애에 의한 수술임을 어느정도 입증한다면 보상가능성이 있지않을까 싶습니다.

기재내용을 근거로 정식민원제시가 좋을듯 합니다

Answer 6

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

보험금은 약관에 의해 지급하므로 약관상 지급하지 않는 이유를 들어 이의를 제기하고 그래도 거절되면 손해사정인에게 의뢰하시면 좋을 것 같습니다.