자해 의료보험 및 실비 보험청구 관련 문의

Question

안녕하세요.

24년도 10월경 쯤 자해로 인해 구급차를 불러 병원을 갔었습니다.

그 당시 간단한 치료만 받고 나와서 2일 정도 지난 후 병원에가서 치료 및 수술을 진행했습니다.

의료보험은 당시 자해로 인한 상처가 아닌 주방에서 음식하다 베였다고 말을 해서 의료보험 적용이 되었던걸로 기억합니다.

Q1. 119신고 및 구급차 이송 그리고 이송시 상처의 대한 내역 등 실비 청구시 보험사에 제출되나요?

Q2. 당시 의료보험은 적용이 되었는데 지금 와서 실비 보험을 청구할경우 병원에서 거짓을 말한것이 확인될까요?

Q3. 실비 보험 청구시 자해로인한 수술로 밝혀진다면 의료보험 받았던것도 다시 환수청구 될 가능성이 있겠죠?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

병원에서 치료받은 사실로 의료보험적용도 되었다면 지금 실비청구하면서 내용을 다르게 할 필요 없습니다 그렇게 되면 모든것이 틀어집니다 상해는 초진기록지도 같이 제출해야 합니다 실비청구내용이 병원 기록지와 다르면 보험사에서 현장조사 나갈 것이고 병원에서도 모두 잘못 되었다고 할것입니다

Answer 2

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

1. 그럴 필요가 없습니다. 의료보험 적용이 되신 것이니 진료비 영수증 등 기본적인 서류만 제출하시면 됩니다.

2. 병원에서는 신경 쓰지 않습니다. 즉, 자기네들은 정산을 다 받았기에 상관이 없습니다.

3. 해당 경우에는 그럴 수도 있지만, 진단서 등에 특별한 언급이 없으면 보험사에는 확인이 어렵습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

자해로 인한 치료를 받으셨다면 실비 보험 청구 시 주의가 필요합니다. 119 신고와 구급차 이송 내역은 보험사에 제출될 수 있으며 이송 시 상처에 대한 내역도 포함될 수 있습니다. 의료보험이 적용된 경우 자해로 인한 사실이 드러나면 환수 조치가 있을 수 있으니 신중해야 합니다. 병원에서의 진술이 보험사에 영향을 미칠 수 있으므로 진료 기록이 일치하지 않으면 문제가 발생할 수 있습니다. 자해가 정신질환으로 인한 것이라면 이를 입증할 수 있는 자료가 필요합니다. 상황을 잘 고려하시고 필요한 경우 전문가의 도움을 받는 것이 좋습니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

자해로 들어가게 되면 건강보험도 적용 안되서 그 부분에 대해 환수가 될 것입니다.

구급차 내용같은건 보험사에서 모릅니다.

보험사는 진단관련 내용만 알 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

내원사유가 주방에서 상해를 입었다고 했기때문에 실손보험에서 보상을 받을 수 있으며 이송기록지는 필요하지 않습니다.

초진기록지에 주방에서 상해를 입었다는 기록이 있으면 보상가능하며 보험회사에서는 초진기록지의 내용으로 보아 거짓진술인지 알 수 없습니다.

물론 보험회사에서 초진기록지에 자해로 표기되어 있을 경우 보험금을 지급하지 않습니다.

Answer 6

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

1실비청구시 상처에 대한 내역 등 진료 세부내역서를 통해서 보험사에 제출이 됩니다.

2언더라이팅 과정에서 현장조사를 통해서 거짓임을 밝혀낼 수도 있습니다.

3자해로 인한 수술로 밝혀질 경우에는 원칙적으로 급여가 제한되고요. 급여 제한 여부 판단의 주체는 국민건강보험공단에서 합니다. 공단에서 해당 수술을 한 대상자에게 부당이득금 환수 조치를 진행하게 될 것입니다.

다만 자해가 정신질환으로 인한 것이라는 점을 입증할 수 있는 경우 혹은 예견, 인식하지 못한 후유증과 같이 고의로 인한 자해로 판단하기에는 약하다고 볼 수 있는 경우 급여 대상이 될 수 있기 때문에 해당 자해로 밝혀질 경우에는 이것인 정신질환에 의한 자해임을 증빙할 수 있는 자료를 제출할 수 있어야 합니다.