1세대 실비보험 입원중도수치료 실비청구 문의드립니다.

Question

1세대 실비

한화손보(구. 제일화재) 무배당 베리굿 의료보험

09년 3월 가입.

신질병입원의료비 항목 입니다.

어머니 퇴행성관절염으로

양쪽무릎 인공관절 수술을 하셨는데요.

수술병원에서 3주 입원하면서

수술후 2주동안

하루 15분씩 들어가는 도수치료 주5번씩 총 10번 들어갔고

그리고 재활병원에서 4주정도 입원예정인데요.

연세가 있다보니 도수치료 주3회정도 하신다고 힙니다.

보험사에서는 입원통원 합해서 20회까지만 되고

넘으면 실비청구 어렵다, 추가적인 동의서 받아서

보험사에서 병원가서 효과가 있었는지 확인해본다고 하는데..

1세대보험은 입원중 도수치료 횟수제한이 따로 약관에 없는거로 알고 있어서요

입원중 주3회 도수치료 하면

수술병원 10회+재활병원 12회정도로 20회가 넘어가게되는데..

1세대실비도 정말 입원중 도수치료 횟수제한되는게 맞는지 궁금합니다.

누군 다 나왔다고 하고

누군 다 안나왔다고 하니.. 참

어렵네요.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

약관상 횟수 제한은 없습니다.

보험사에서는 해당치료와 보험금지급사유와 적정성 검토를 할수가 있습니다.

이 부분 때문에 현장조사를 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

1세대 실비는 도수치료의 횟수제한이 있는 것이 아니라 질병/상해로 치료를 받으면 그 이후로 365일까지 보장이 가능합니다.

당시 약관대로 보장을 해주는 것이 맞는거예요. 4세대부터는 10회 받고 병증의 완화소견이 있어야 추가치료 및 보장이 가능한 것인데

1세대는 해당사항 없습니다.

Answer 3

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

구실손보험에서 입원진료비는 가입한도내에서100%보상 가능합니다. 4세대실손보험은 횟수와 금액이 제한됩니다.요즘 비급여 도수치료가 보험료 인상의 주범이 되고 있어 과도한 치료시 보험회사에서 까다롭게 심사하고 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

1세대 실비는 도수치료의 횟수제한이 따로 없습니다.

하지만 무분별한 도수치료로 과잉 진료비 청구가 많아서 보험사에서는

10회 또는 20회가 넘어가면 도수치료로 인하여 질병에 효과가 있는지 확인을 하고

의사 소견서를 가지고 와야 이후에 보장이 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

작년까지만 해도 도수 치료비에 대해 지급이 잘되었으나 현재는 보험회사에서 지급 심사를 강화하고 있습니다.

세대 구분없이 치료의 적절성과 효과에 대한 입증을 요구하기도 하기에 의료진의로 부터 소견서(치료 효과등에 대한)를 받아 청구를 해보시기 바랍니다.

보험회사에서 계속 거부할 경우 금감원에 민원을 넣어볼 수 있으나 민원에서 해결이 안될 경우 소송을 해야 하는 경우도 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

결론부터 말하자면 도수치료는 실손보험으로 12회 이상 보상받을 수 있으며 횟수에 제한을 둘 수 없다. 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손보험의 경우 보험사마다 보상조건이 다양하므로 약관을 확인해봐야 하지만, 2009년 10월 이후 가입한 표준화 실손보험이라면 도수치료를 수십번 받는다고 해도 횟수에 제한을 둘 수 없다.

실손보험 가입 시기에 따라 도수치료 보상 조건도 다르다. 일명 1세대로 불리는 2009년 10월 이전 실손보험은 보통 1년간 통원 일수 30일, 가입 금액 한도로 보상된다. 2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입한 2세대 실손보험은 1년간 외래 180회, 회당 25만원 한도로 보상된다.

출처 : 한국공제보험신문(http://www.kongje.or.kr)

횟수제한이 있을거로 보입니다만

자세한것은 약관을 봐야하나 보기 불편하기 때문에 해당 보험사 고객센터에 문의하는 게 좋겠습니다