손해사정사가 잘못한건지 판단가능 할까요?

Question

저희 어머니께서 암수술을 하는데 처음 암수술하고 그 후에 다른 조직 검사를 추가적으로 한 뒤 결과가 안좋으면 다른 부분의 수술을 추가적으로 하기로 하였고 최종적으로 약 한 달 정도 뒤에 추가 수술을 하여 총 2회 하였는데요,

서로 다른 수술명을 갖고 있어서 2회 수술에 대한 보험비를 청구하였는데 2회 때 보험사 측에서 손해사정사를 불렀습니다. 역시나 손해사정사는 두 수술이 연계된 수술로 보여져서 일 회의 수술에 대한 보험비만 청구될 것이라고 처음얘기를 하였는데 저희가 큰소리내면서 따졌고 결국엔 우리 말이 맞는것 같다면서 두 번의 수술에 대한 보험비가 청구되었습니다.

여기서 좀 화가 나는게, 손해사정사라는 직업이 저렇게 말을 바꿔도 되는건가요? 저희가 만약에 잘 모르고 그냥 알겠다고 했으면 2회분 보험비 1회분 받고 끝나버리는 건데, 보험 계약에서 명시된대로 판단해서 해야되는게 아닌가요?

전화상으로 처음에는 안 준다고 하다가 그 다음에 우리 말이 맞는것 같다고 2회로 인정하는 내용으로 보고하겠다고 하는게 이해가 안 갑니다.

이렇게 말 갑자기 바꾸는 손해사정사 법적으로 신고 가능한가요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김성준 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

손해사정사는 사측과 피보험자와의 이해관계에 얽매이지 않고 공정하고 꼼꼼하게 업무에 임해야 하는 것이 맞지만...^^;

실상은 그렇기 보단 약관과 가입내용 등의 '해석'에 초점을 맞춰 결과적으로 좀 더 유리해 지는 입장이 생기게 되지요..

더 말씀 안 드려도 무슨 의미 인지 아실겁니다 .. ㅜ

질문자님께서 대처를 정말 잘 하셨습니다. 만약 1차 수술비 보험금만 수령 후 이의 제기를 해도 민사소송까지 가서 승소를 해야만 지급 받으신 2회 수술비를 받게 되셨을 확률이 높습니다.

별개로 아쉽게도 고의인 것을 입증 할 방법도 없고, 고의가 아닌 실수가 발생해서 결과적으로 손해가 발생되지 않았기에

법적으로 책임을 묻기는 개인적으로는 어려워보입니다.

질문자님과 가족분들이 지혜롭게 이미 잘 대처하셔서 다행입니다.

어머니의 빠른 완치와 질문자님 그리고 가족분들이 항상 행복하시고 건강하시길 바랍니다!

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

손해사정사의 경우 피해자를 대리해서 보험회사로 부터 보험금을 받는 사람과 보험회사를 대리해서 사고 조사, 보험금 삭감등의 일을 하는 사람으로 나누어 집니다.

위 경우 보험회사를 대리하는 손해사정사로 기본적인 업무는 보험사고에 대한 조사를 하는 것이지만 아무래도 보험회사에서 하청을 받아 처리하기 때문에 보험금 청구권자에게 유리하게 처리하지는 않을 것 입니다.

손해사정사에 대한 민원은 금감원에 제기하시면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보험금 청구시 보험사에서는 고객이 제출한 서류심사를 하여 보험금 지급여부를 판단합니다. 그러나 서류만으로 심사가 어려운 경우에 손해사정사에 위임하여 보험금손해사정을 실시하고 있습니다.

위 상황만으로 판단했을 때는 정확한 손해사정이 이루어졌는지 신뢰하기가 어려운 상황이시네요..

보험사에 위와 같은 사항에 대하여 추후 재발생하지 않도록 VOC민원제기 정도는 하실수 있으실것 같으세요.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

상급 기관에 민원을 제기하실 수 있습니다.

해당 보험사 및 금감원 등을 통해 민원을 제기하실 수 있습니다.

그에 따른 답변을 받으실 수 있습니다.

답변에 도움이 되셨으면 좋겠네요.