보험사가 절제생검을 주장하며 보험비 지급을 거절합니다.

Question

처음 병원에 내원하여 육안과 촉진, 초음파 등을 이용하여 진료를 받은 뒤,

혈관종으로 의심된다는 소견과 함께 간단한 수술로 제거할 수 있다고 안내받았습니다.

후에 다시 내원하여 수술 후 제거하였는데, 제거 후 조직검사에서 그게 혈관종이 아니라 암조직임이 밝혀졌습니다.

그 암종은 다른 암종에 비해 재발성이 뛰어난 암종이어서 재수술이 필요했고, 재수술을 하였습니다.

재수술에 대한 보험료는 지급받았습니다.

그러나 1차로 수술한 건에 대하여 보험사가 보험금 지급을 거부하였는데,

사유는 조직검사를 위한 절제생검이었으므로 수술에 해당하지 않는다는 거였습니다.

하지만 그것은 조직검사를 위한 절제생검이 아니었습니다.

그것은 애초에 혈관종을 제거하기 위한 수술이었고, 후에 조직검사로 처음에 의심했던 혈관종이라는 결과가 나왔으면 거기서 그냥 종료될 예정이었습니다.

애초부터 조직검사를 위한 절제생검이었다면, 혈관종이라는 결과를 받고 그에 따른 치료 계획이 잡혀 있었겠죠.

이후에 재수술에 대한 것도

암종이 재발성이 뛰어난 암종이 아니었다면 재수술이 필요없을 정도로 들어냈다고 들었습니다.

그러니까 재수술이 조직검사를 위한 절제생검 이후에 예정되어있었던 수술이 아니라

조직검사의 결과에 따라 추가적인 치료가 필요했고 새로 잡은 수술이었습니다.

이것을 어떻게 주장해야할까요?

도와주세요.

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험금 문제는 기록과 수술 목적이 핵심인데 치료 목적으로 혈관종 제거 수술이었음을 잘 설명하시면 도움이 될 것 같습니다. 병원 기록과 소견서를 꼼꼼히 챙기시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

해당 시술은 혈관종으로 의심되는 병변을 제거하기 위한 치료 목적의 수술이었다고 하셔야 하고요. 조직검사는 수술 후 확인을 위한 부수적 절차이며 수술의 주된 목적이 아니다. 만약 절제생검이었다면 병변 일부만 채취했을 것이며 이후 치료계획이 따로 수집되었을 것이라고 해야 합니다. 최초 진료시에 의사의 소견서 혈관종으로 의심되며 제거가능이라는 표현이 있다면 이를 근거로 수술 목적을 입증해볼 수 있습니다. 수술기록지, 진단서 등에 절제생검이 아닌 종양 제거술 또는 치료 목적의 절제술로 기재되어 있는지를 확인해야 합니다. 만약 기록에 의심이나 추정이라는 표현이 있다면 다른 병원의 보완 소견서를 받아서 반박해볼 수도 있습니다.

보험회사가 약관을 자의적으로 해석해서 절제생검으로 간주했다면 보험계약자에게 불리한 해석으로 볼 수 있어서 계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙을 어기는 것으로 볼 수 있습니다. 따라서 해당 수술은 조직 검사를 위한 절제생검이 아니라 혈관종으로 의심되는 병변을 치료목적으로 제거한 수술이다 조직검사는 수술 후 병변의 성격을 확인하기 위한 절차이며 먄약 혈관종으로 확인되었다면 추가 치료는 필요 없었을 것이다. 이는 명백히 치료 목적의 수술이며, 보험 약관상 수술이다. 이런식으로 주장해보셔도 되겠습니다. 안되면 금강원에 민원제기를 해보시는 것을 권해드리고 손해사정인의 도움을 받을 필요도 있겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

보험사에서 보험금 부지급을 했다면 더이상 보험사에 말을 할 필요가 없습니다. 전화를 해봤자 앵무새처럼 같은 말만 반복하니깐요. 제일 좋은 방법은 선생님께서 1차 수술을 했을 당시의 의료기록과 진단서, 소견서를 해당 보험사에 이의신청을 함과 동시에 모두 첨부하세요. 보험사의 심사과는 보험에 대해서 잘 모르고 그저 가이드라인에 맞춰서 심사를 하기 때문에 심사과에 말을 해봤자 선생님 힘만 빠집니다.

그러니 해당 보험사의 민원을 넣으시고 금강원에도 민원을 같은 내용으로 넣으십시오. 그리고 민원 내용은 육하원칙에 준하여 작성하시되 두 곳 다 의료기록은 첨부하시길 바랍니다.

실제로 절제생검이 수술은 아니지만 혈관종을 제거하기 위한 수술이었다는 것이 진료세부내역에 들어가 있을 것이고 혹시 모르니 병원측에 전화하셔서 간호일지 사본도 같이 받아서 첨부하시면 됩니다.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 4

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

수술 당시의 진료기록 등에 의사의 기록과 함께 의사 소견이 들어간 서류를 함께 제출해서 재차 대응을 해보시고, 금융감독원 민원접수와 함께 진행해보심이 어떤가 싶습니다.

수술비와 실손보험금 정도가 청구가 가능할것이라 손해사정사를 선임할 정도는 아닌 것 같기도 하구요..

우선 진료기록과 의사소견을 가장 첫번째로, 그 이후에는 금감원의 도움을 받는것이 현재 단계에서는 최선으로 보입니다.