삼성생명 <삼성급여실손의료비보장> 하지정맥류 비급여 보상 가능한가요?

Question

안녕하세요

금일 병원 다녀왔고 오른쪽 다리 수술 예정입니다.

하지정맥류 (I839) / 정맥기능부전 (I872)

진단받아 오른쪽 레이져 수술 진행 예정입니다.

보험비 청구에서 치료목적으로 보는 증상여부(다리부음, 다리저림) 이있고, 두번재 역류가 0.5초이상 관찰되야하는 부분도 해당이됩니다.

보장이 가능한걸로 아는데 문제는 설계사님께서 입원을 하루정도는 해야할수도있다고 하셔서요. 근데 병원에서는 오전에 입원하고 오후에

퇴원하는 6시간 입원이 가능하다하는데 이걸로는 안되는건가요? 이보험에서 입원 기준아신다면 답부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

하지정맥류 수술 실비에서 보상은 가능할 수 있지만 입원의료비가 아닌 외래의료비한도로 보상이 가능할 수 있습니다 그렇게 되면 하루 통원한도로는 수술비보상에 많이 부족할 수 있습니다 오전입원 오후퇴원 병원에 6시간이상 있었다고해서 입원으로 인정되지 않는 경우가 대부분입니디

Answer 2

안녕하세요. 박지연 보험전문가입니다.

하지정맥류의 경우에는 혈류초음파검사 결과, 대복재정맥,소복재정맥,정강정맥,심부대퇴정맥,관통정맥의 역류가 0.5초(대퇴정맥 또는 슬와정맥의 경우 1초)이상 관찰되면 지급되는데 문제가 없을 것으로 보입니다.

혹시 입원을 가지고 문제 삼으면, 실제적인 입원만 확인해 주시면 될 듯 싶습니다. 예를 들어 아래와 같습니다.

1. 구글 타임라인으로 확인

2. 병원입원 내원시 차를 가지고 갔다면 차량 입출입 시간

3. 카카오로 배우자나 지인들에 병원에서 있었다는 내용으로 확인

위의 내용이 해당되는 경우에 보험금을 지급하고 있으니 참고 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

근데 병원에서는 오전에 입원하고 오후에

퇴원하는 6시간 입원이 가능하다하는데 이걸로는 안되는건가요? 이보험에서 입원 기준아신다면 답부탁드립니다.

: 이는 실비보험에서 문제가 되는 사항으로 병원에서 6시간 이상 치료를 받는다면 입원으로 보긴 하나,

단순히 입원 시간이 6시간이라고 하여 입원으로 인정이 되지는 않고, 실제 어떠한 치료 또는 처치가 이뤄졌는지를 따지게 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

실손 청구 가능하며 입원기준도 부합합니다.

치료 목적인 하지정맥류 i839, 정맥기능부전 i872에 대해 수술을 받는 경우 실손의료비 대상입니다. 다리 부음, 저림 증상이 있고 역류 시간 0.5초 이상이라는 초음파 결과가 있는 경우 치료 목적으로 보상이 되겠습니다.

레이저 수술은 비급여항목인데 삼성생명에서는 치료목적이 명확하고 입원 요건을 충족하면 비급여는 보장이 됩니다.

입원치료의 경우에 통상 6시간 이상 병원에 머무는 경우 입원으로 봅니다. 따라서 6시간 이상이면 당일 퇴원이라도 입원치료로 인정됩니다. 이때에는 입퇴원확인서, 진료기록지, 수술기록지, 초음파결과지 등을 보험회사에 함께 제출해서 치료목적과 입원여부를 판단받을 수 있겠습니다.

Answer 5

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

역류 자체는 보상기준에 부합합니다.

말씀하신 내용은 낮병동으로 입원처리되는 부분입니다.

1일 입원하나 낮병동으로 6시간 입원하나

입원이 필요한 수준의 내용이 있으면 입원으로 보상됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

하지정맥류 진단과 도플러초음파 검사상 혈류역류가 말씀하신 조건에 해당하면 질병의 치료목적 자체는 인정되나

백내장 대법원 판례 이후 보험회사에서 입원 적정성에 대하여 심도있는 검토를 하고 있습니다.

입원적정성은 6시간 이상 경과관찰(F/U) 필요여부, 합병증 발생여부, 시술 또는 수술에 소요되는 시간, 시술 또는 수술 전후의 환자의 상태, 실제 병원 체류시간 등 종합적으로 고려하게 됩니다.

보험회사마다 입원적정성 인정하는 기준이 조금씩 상이할 수 있으므로 해당 보험회사의 기처리 보상담당자에게 확인하는 것이 가장 정확합니다.

감사합니다.

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

입원은 보통 24시간 이상 기준으로 6시간이 인정이 가능한지 보험사에 사전에 문의를 해보시는 것이 좋습니다.
치료 목적과 입원 일수 등 명확한 증빙 서류를 갖추시고 필요하시다면 위 말씀하신 설계사의 도움을 받아 절차를 진행하시기 바랍니다.