보험
신한라이프 질병수술특약 코드 여러개면 여러번 지급하나요?
안녕하세요 저는 신한라이프 보험금 접수팀에서 일하고 있는 신입사원입니다. 아직 모르는게 많아서 질문드립니다. 신한라이프의 경우 간단한 청구건은 전문 심사를 거치지 않고 자동지급이 되는데 과소지급 문의를 받게되었습니다.
우선 이 고객이 가입되어 있는 상품은 (간편) 신한통합건강보장보험 원 (ONE)(무배당, 해약환급금 미지급형).(335) GA 이고요 2024년 11월 23일 가입 상품이더라고요.
진료확인서에 K635, D126 질병코드가 적혀 있고 수술명은 대장용종절제술을 받았습니다. 동일부위 수술이기 때문에 저는 한 번만 입력해서 산출을 하였는데 이 고객 담당 설계사와 가입 당시의 부지점장? 분께서 직접 전화를 하셔서 질병코드가 달라서 두 번 지급하는 것이 맞다고 하시더라고요.
약관에 동일 질병당 1회에 한함 / 동일한 질병이라함은 분류번호(3자리)가 같은 질병을 말합니다.
인데 정확하게 두 번 지급되는 것이 맞는 건가요?
고객에게 설명을 해줘야해서 자세한 설명 부탁드립니다.
1개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
제가 고객님들 청구하면서 많이 보상과 직원들과 생각보다 많이 부딪히는 상황중에 하나인데요
약관을 정확히 체크해 보셔야할거 같습니다
사실상 제가 여러보험사 청구해본결과 특정몇 보험사 제외하고는
거의 대부분 손,생보사가 같은 약관을쓰고있습니다 지급받는 입장에서는 동일질병당1회라는 문구에서
질병분류코드가 다르니 각각 다른질병이라 각각 지급해달라고 주장하는것이고
보험사입장에선 동일부위라 복부장기에 위 ,대장이 같이 포함되기떄문에 지급거절을 하려고 하는곳도있으나
최근까지 제경험상에서 특정보험사 몇군데 ( 약관이 아예 다르게 표기되어잇음) 제외하고는
작성자불이익원칙으로 큰 분쟁없이 지급을받거나 민원까지가더라도 지급을 대부분받긴했습니다
신한라이프 수술비 약관을 좀더 정확히 체크해볼 필요가있으며
보험사언급은 못드리나 지급 못받았던 보험사 약관 내용공유 드립니
