안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
다음과 같은 경우 실손의료비 처리시 제한이 있으나 참고 부탁드립니다. 실질적으로 아래 두가지 경우에 해당이 된다면 보험금 처리가 어렵습니다.
○ 고지의무 위반인 경우
실손의료비 가입시 아래 가입전 고지사항에 해당이 된다면 보험가입이 거절되거나 부담보 특약(특정질병이나 부위는 보상하지 않음) 가입되어 인수가 되실 가능성이 높습니다.
1. 3개월이내 의사로 부터 진찰 또는 검사틀 통하여 질병진단, 소견이나 치료 입원, 수술, 투약여부
2. 3개월이내 마약 사용여부 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제, 진통제 등 약물 복용여부
3. 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사 받은 경우
4. 5년이내 의료행위(입원, 수술, 계속해서 7일이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)
5. 5년 이내 11대 질병으로 인한 의료행위(진단, 치료, 입원, 수술, 투약 받은 경우)
- 11대 질환 (암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈, 항문질환)
○ 이미 고지하여 부담보 부위·질병인 경우
가입시 고지사항으로 안하여 특정부위나 질병을 부담보하기로 하고 가입하였다면 보험기간 동안은 해당 부위나 질병으로 치료시 보험금처리를 받을 수 없습니다.
