1세대보험입니다.본인부담상한금액 확인후 차감하고 입금해준다고 하는데 어쩌면 좋을까요?

Question

실손 1세대보험가입자입니다. 어깨수술로 실손청구를 했는데 본인부담상한금액 받은것을 제하고 입금해준다고 건보에서 입금된 금액을 확인해 달라고 합니다.

이럴때 저는 어떤 태도를 취해야 할지 몰라 너무 당황스럽습니다. 입금된 금액을 알려드리고 차감금액만 받아야 하는것이 맞는것인지 좀 이상해서요. 이건에 대해 잘 아시는 분은 알려주시면 감사하겠습니다.

Answer 1

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비는 실제손해본 비용에 대해서 보상합니다.

본인부담상한제로 환급받는 부분에 대해서는 못받는것이

맞습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원복 보험전문가입니다. 건강보험에서는 개인이 지출한 의료비 중에서 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해서 다음년도에 환급해드리고 있습니다. 따라서 실손의료보험에서 의료비 전액을 대상으로 보상할 경우에는 이중으로 보상하는 부분이 발생하게 됩니다. 즉, 개인이 실제로 부담하게 될 금액에 대해서만 실손보험에서 보상하겠다는 것입니다. 최초에는 중복지급되었던 사례도 있었으나, 최근에는 이중보상을 엄격하게 금지하고 있으며, 건강보험과 실손의료보험에서 상한액 초과금을 중복하여 보상할 경우 이중이득을 얻기 위한 과잉진료 및 보험사기를 유발할 우려도 있다고 판단한 조치입니다. 다만, 환자가 진료비를 납부하는 시점과 건강보험공단이 상한액 초과금을 지급하는 시점의 차이로 인해 경제적인 어려움과 행정적인 불편함이 있어서 많은 분들이 민원을 제기하고 있는 실정입니다.

도움이 되셨기 바라며, <좋아요>와 <추천> 부탁드립니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 실손의료비는 실제 본인이 지출된 의료비에 한하여 보상하는 상품입니다.

따라서 공단으로 부터 환불받은 본인부담금 상한제 초과금이 있다면 해당 서류를 증빙하고 차액금만 수령하시는 것이 바람직합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

본인부담상한제는 많은 분들이 해당하진 않지만

종종 있는 일이에요.

1세대 실손이 100%보장이지만 그렇다고 한도가

무제한은 아니거든요.

이럴땐 제하고 받는것이 더 좋습니다. 다 받아봤자

나중에 다시 환수를 하기 때문이에요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

실손보험은 상해 질병에 대한 피보험자가 부담한 직접의료비를 보상하는 보험으로 약관상 건강보험 본인부담상한액에 의해 환급되는 금액은 보상하지 않는다고 규정하고 있습니다.

이에 대해 일부 분쟁이 있으나 실질적으로 이에 대해서는 보험사는 공제를 하게 되며, 분쟁으로 진행될 경우에는 많은 조사가 필요합니다.

Answer 6

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

구 실손은 본인부담상한제와 관련 없는 보험 입니다.

재대로 보상 받으시면 되겠습니다.