안녕하세요. 이대한 보험전문가입니다.
건강보험 본인부담상한제라는건 말씀하신대로 건강보험료 납부하는 국민들이 과도한 의료비 지출로 고통받는것을 구제하기 위한 제도입니다.
건보료 납부자를 소득 분위별로 10단계로 나누고 각 단계별로 1년에 지출 가능한 의료비를 정해놓고, 그 초과금액에 대해서는 추후 정산해주는 시스템입니다.
예를들어 10만원 정도 건보료 납부하는 사람이 5분위 소득자로 인정받아 본인부담 상한액이 200만원 수준이라면, 그 초과액에 대해서는 추후 정산하여 건보공단에서 환급해주는 구조입니다.
여기서 본인부담금이란건 전체 병원비에서 건보공단이 급여 책정해주는 치료에서 공단이 대신내주는 공단부담금은 빼고, 급여항목에서 본인이 실제 지출한 금액만 더해서 한도액을 계산합니다. 단, 비급여 치료의 경우 애초에 건보공단에서 관여하는바가 아니므로 한도액과 상관없습니다.
예를들어 나의 한도액이 200만원인데, 실제 병원비 지출은 500만원인 상황에서 급여 중 본인부담금은 300만원, 나머지 200만원은 비급여 치료였다면 나중에 한도액 200만원을 초과한 본인부담금 100만원을 환급해주는 것입니다.
여기에 더해 실손보험은 원래 내가 쓴 금액에서 일부 공제금을 빼고 돌려주는 시스템이므로 공단에서 돌려준 100만원은 실손보험에서 청구할 수 없고, 미리 청구했다면 다시 정산해야합니다. 다만 비급여 200만원은 본인부담상한제와는 상관없으므로 본인 실손가입내역에 따라서 청구해서 받으면 됩니다.
보다 복잡한 상황등 보험에 궁금한 점 있으시면 언제든 말씀주십시오.