실손보험청구 (현장실사)빠른답변감사합니다

Question

상황)

16대질병 수술로 실손보험청구했를 같은질병코드로 질병입원으로 4회청구했고 지급은 되었습니다.

문의)

보상담당자가 다음에는 현장실사가 나올수도 있다는데

그럼다음번 청구시에는 같은질병으로치료시 보험금이 안나올수도 있다는 말인가요?

질병특약시 약관상 질병코드로 입원시 지급되는것으로되어있는데 말입니다.

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

가입하신지 얼마 되지 않아 청구건이 많다던가, 동일 질병으로 같은 치료가 지속될 경우 해당 치료가 적합하고, 꼭 필요한치료인지, 과잉치료가 아닌지 확인차 현장실사가 나올 수 있습니다.

고지의무에 위반 사항이 없으시다면 크게 걱정하실 필요는 없으실겁니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

현장실사가 나온다고 해서 다음 청구 시 보험금이 지급되지 않는 것은 아닙니다. 보험사는 청구가 빈번할 경우 치료의 적절성을 확인하기 위해 현장실사를 진행할 수 있습니다. 만약 치료가 적합하고 필요한 경우라면 보험금 지급이 이루어질 것입니다. 따라서 고지의무에 위반 사항이 없다면 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다. 다만 청구가 반복될 경우 과잉치료 여부에 대한 조사가 있을 수 있으니 준비를 해두시는 것이 좋습니다.

Answer 3

현장실사가 나온다고해서 보험금 지급이 안되는 것은 아닙니다.

다만 보험금 청구가 빈번한 경우 현장실사를 통해 청구건에 대한 조사가 이루어집니다.

청구건 조사시 치료의 적절성 뿐만 아니라 보험가입시 고지의무 위반사항이 있는지 등 보험가입자 입장에서는 상당히 곤란한 상황이 발생할 수 있으니 준비를 해두셔야 할 것입니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

현장실사한다고 하여 보험금이 부지급되는 것은 아닙니다.

의학적으로 진단 적정여부, 수술 시행여부 등을 확인후 보험사 정밀심사가 진행될수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 박준규 보험전문가입니다.

보험금 지급거부한다는 뜻이 아닙니다. 같은 질병으로 반복적인 청구가 이뤄지면 보험사에서는 광잉진료를 의심하여 현장실사를 나오게 됩니다. 조사후 정상적인 진료로 확인 되면 보험금 지급이 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

동일질병으로 같은수술로 입원치료가 지속될때 보험사에서는 현장조사나 심사가 이루어 질 수 있습니다 어떤 질병으로 같은 수술이 반복 되는지 모르지만 조사나 심사후 무리가 없으면 보상은 이루어 질것입니다