3세대 실비보험 지급율 확인부탁드립니다

Question

올해초 ㅅ화재 다이렉트로 실손보험에 가입하였습니다 지난달 발목을 삐끗하여 동네병원에서 진료를 받았는데 한번갈때마다 주사, 물리치료 등으로 병원비가 약 10만원정도 나왔습니다

4번 진료후 총 병원비가 총 47만원정도 나왔는데 ㅅ화재에서 실비보상 금액은 31만원 정도 나왔네요

40만원정도 나올꺼라 생각했는데 65%수준이 지급되어 ㅅ화재에 문의하니 내가 든 보험이 한번 갈때 마다 2만5천원을 부담해야 되고 실비지원 안되는 치료도 받아서 그러타 하네요(정확한 내용은 기억안나네요)

다이렉트로 가입해서 보험증권을 못 찾겠는데(보험사에 증권 신청은 할 예정) 위와 같은 실비보험도 있나요?

치료과정은 4번 모두 재활치료, 2번의 체외충격파,2번정도 주사치료를 받았습니다

증권첨부를 못해 죄송합니다...

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

하루 통원비용 내역을 살펴보세요.

급여는 90%, 비급여는 80%보장되고

3대비급여도 80% 입니다.

공제금액에는 동네병원 의원기준인 하루 최소 1만원이니

참고 하세요.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 3대 비급여특약은 횟수당 이외 통원의료비는 일당 각각 공제금액이 있습니다.

○ 3대 비급여를 제외한 통원의료비는 일당 병원등급별로 1만~2만원 또는 급여10%와 비급여20% 합계 중 큰 금액을 공제금액으로 제외합니다.

○ 3대 비급여인 MRI/MRA, 도수치료, 비급여 치료가 있다면 해당 부분은 회당 3만원 또는 치료비의 30%중 큰 금액을 공제금액으로 제외합니다.

○ 또한 약관에서 보상하지 않는 보조기나 치료, 제증명료 등이 있으면 해당부분은 제외됩니다.

○ 영수증 하루당 차근차근 계산해보시고 생각한 금액과 다르다면 보험사에 보험금 계산내역을 요청하세요.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김동현 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

정확한건 영수증 첨부해주셔야합니다

실손3세대 1704특약 가입하신보험 같으십니다

기본통원 ㅡ 의원 1만 병원급 1만 5천 대학병원 2만 혹은

급여 10프로 비급여 20프로 합산 금액중 비교해서 공제됩니다

다만 비급여항목중 5가지 비급여 주사 비급여 도수 체외충격파 증식치료 비급여 mri 는 위 항목중 특약 형식가입으로 따로 산정되면 최소공제금 중 2만원 혹은 30프로 중 큰 금액이 공제됩니다.

예를들어

동네 의원급 진찰료 초음파 체외충격파 치료 3가지 치료

진찰료 7800원 비급여 초음파 2만원 체외충격파 3만원

27800원 ㅡ 1만원 ,체외충격파 3만 ㅡ2만원

17.800원 +10,000원 보상됩니다.

추가 예를들어

진찰료 7800원 비급여초음파 2만원 체외충격파 7만원

7800+20000 = 27800원 공제급 1만원 제외

체외충격파 7만원 =2만원 혹은 30프로인 2만1천원

큰 금액 2만1천원 공제 총 보상금액 17800원 +49000원입니다.

이해가 가실까요.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이덕원 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

통원 실비청구시 계산되는 금액은 치료기관에 따라 적용되는 공제금액(의원 1만원, 병원 1만5천원, 상급병원 2만원)과
치료내용중 환자 본인부담금에 급여항목 90% 비급여항목 80% 를 계산해 지급합니다.

담당자가 있으면 계산해서 바로 확인 가능할텐데 다이렉트로 가입한 계약이어서
콜센터에 보험금 지급내역을 확인할수 있으니 통화해보길 추천합니다.

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정구철 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

체외 충격파, 주사치료의 경우 특약으로 가입해 있으실 겁니다.

주계약과 특약의 경우 각각 자기 부담금이 공제 됩니다.

자기부담금도 선택형의 경우 정액제와 정률제 중 큰 금액을 공제하고 있고요.

그래서 질문자님이 생각하신것보다 적게 나왔다고 생각되실겁니다.

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이주한 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비보험은 가입한 시기에 따라서 상품이 다르기 때문에 가입 시기만 말씀해주시면 증권은 따로 첨부해주지 않으셔도 됩니다.

다만, 의료비용이 어떻게 지출되었는지 확인해야 하기 때문에 진료비 세부내역을 올려주셔야 정확한 답변을 드릴 수 있는데요.

질문하신 내용을 통해 대략적으로 파악해본다면 다음과 같은 상황일듯 싶네요.

* 4회 발생의료비 = 47만원(1건당 2만5천원 공제 안내받음)

1건당 2만5천원이라면 4건에 10만원이 공제되었을 테니, 37만원을 돌려받아야 하는데 받은 금액이 31만원이라면 6만원이 비는데요.

질문자님이 잘 모르고 계신 부분으로 예상이 되는데 별도의 비급여특약(도수치료/체외충격/MRI/주사제 등)은 연간횟수와 보장금액한도, 본인부담금이 일반 입원/통원시와 다르게 설정되어 있습니다.

이 부분은 증권 받아보시면 한번 확인해보시길 바라구요.

체외충격파 = 1건당 3만원 X 2번치료 : 6만원 공제(1건당 3만원 또는 30% 비용중에서 큰 금액을 공제함)

이렇게 계산하면 47만원 - 10만원 - 6만원 = 31만원

앞에서 말씀드렸다시피 실비보험은 가입한 시기에 따라 상품이 다른데 47만원에서 40만원 이상이 보상되려면 실비보험을 가입한 시기가 2013년 4월 이전인 경우에만 가능한 금액입니다.

현재 보상받으신 금액에 대해서는 문제가 없어 보이고 질문자님이 잘 모르고 계신 부분이 있어 적게 받았다고 느끼고 계시는듯 싶습니다.

도움되셨길요.

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 최해숙 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

발목을 다쳐서 고생하셨군요.

올해초 가입한 실비보험이면 입원시 급여90% 비급여80%.

통원시 외래진료비 25만원 한도 내에서 공제금액 제외하고 지급합니다.

보건소. 의원등- 통원1희당 1만원공제

병원급-통원1회당 1만5천원 공제

상급병원 -통원1회당 2만원 공제

3개의 비급여 보장 항목은 입원이나 통원 상관없이 치료비의 70%를 보장합니다

3개의 비급여 항목

1.체외충격파나 도수치료.

2.자기공명영상촬영(mri.ct)

3.비급여 약물치료

질문자님의 보험금 지급이 생각만큼 다 나오지 않은것은 아마도 체외충격파 70%보장과 치료재료대 때문일 것으로 추측됩니다.

치료재료대는 치료를 위해 몸안에 고정하는 것이 아니면 보장제외잎니다

진료비영수증이 첨부를 하지 안으셔서 정확한 금액을 안내 해 드릴수가 없기에 참고하셔서 확인해 보시길 바랍니다

Answer 8

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김완수 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보험증권에서 보장내역이 있는 부분이 보험금을 받으실수 있는 보장내역 입니다 .그러므로 보험증권에서 보험보장내역을 실손보험에서 보장하는 내역이 맞는지 확인하시면 됩니다