간수치상승으로인한 라이넥처방문의드립니다.

Question

간수치상승으로 인해 라이넥비급여주사 처방받았습니다

AST/ALT 76/188 이것외에도 몇가지더있는데요.

진단명은R94.5간기능검사의 간수치상승

이라고되어있는데

이럴경우에는 실비가 안되나요?

소견서에도 간기능개선및치료목적으로

라이넥주사처방함

이라고되어있습니다

1세대실비입니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

검사결과 이상소견으로 의상의 소견과 처방으로 치료목적으로 식약처허가약물의 주사제치료는 보상이 가능합니다 진료비세부내역서와 영수증을 준비하고 의사의 소견서도 같이제출하고 청구하면 됩니다

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

간기능 이상의 질병 코드가 있고 의사의 권유로 치료 목적으로 사용이 되었을 경우 실비가 적용이 가능할 것으로 보입니다.

답변이 도움이 되셨기를 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

라이넥비급여 주사는 치료목적이 아닌 건강관리로 간주되면 보험금 지급거절이 될 수 있기 때문에 의사소견서에 간질환 내지 간염 관련 질병코드가 포함되어 있어서 치료목적임이 분명하면 보험금 지급이 될 수 있습니다. 그리고 보험심사팀에서 4세대 비급여주사 보험금 지급 규정에 해당하는 약관을 소급적용하는 경우도 있는데요. 식약처 허가약물과 치료목적임을 요구하기도 하는데요. 여기에 대해서는 부지급 사유서를 서면으로 부탁하고요. 1세대 실비로 그동안 지급받은 사람들과의 형평성 문제를 제기해볼 수 있으며 약관은 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 점을 어필해야 합니다. 필요하다면 손해사정인을 대동해서 보험금지급청구를 해보는 것도 방법입니다.

Answer 4

안녕하세요. 윤영근 보험전문가입니다.

1세대 실비는 현재 실비보다 비교적 폭넓게 보장되는 특징이 있지만 해당 진단명이 검사상 이상소견으로 판단 되기때문에 치료목적이 아닌 건강 예방 목적으로 간주되면 보상 제외 될수있습니다

의사소견상 치료목적이 명시 되어있다면 보상가능성은 높아지나 주사 자체가 비급여 이기때문에 이부분은 회사별로 별도로 지침이 다를수있어서 정확히는 심사를 넣어봐야 알겠네요

1세대 실비라서 보상 가능성이 일단 높아보이긴 하는데 치료가 예정이 아니라 이미 받으신 거니 일단 청구 해보세요

Answer 5

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

치료목적으로 의사선생님의 소견하에 실시한 검사나 치료비는 실손보험에서 질병통원의료비 한도내에서 보상을 받을 수 있습니다.

진료비영수증,진료비세부내역서를 발급받아 청구하시기 바랍니다.