병원 실수로 인해 보험금 지급받지 못하게 되었을 경우

Question

(1) 최초 방문시 경추상완증후군 경부, 아래허리통증 요추부, 사지의통증 손으로 첫 진료를 봄. 처음엔 보험에 무지했고+자세히 어떻게 차팅된지 몰랐던 상태

(2) 담당 선생님과 데스크 선생님께서 지금까진 경추로만 기록했다고 하셨음. 이후 n회째 다니던 중간에 병원에서 보험 청구시 병명마다 횟수제한이 있으므로 30회 이후 허리로 바꿔서 청구하라고 하심

(처음부터 어떻게 하라는 말이 없었기때문에 보험 청구시 그날 아픈부분을 다 적은 채로 제출했음 ex. 허리아픔 목아픔 손아픔 무릎아픔 등등)

(3) 중간중간 병원측에서 지금까지 경추로 청구했으니 앞으로 허리로 청구하라고 하여 허리로 청구함, 그러나 보험 지급 횟수가 초과되어 보험금 지급이 안된다고 하길래 병원에 추가 서류 떼서 확인해보니 의사선생님께서 첫 차팅시 병명 3개 전부 다 차팅했다고 함

질문사항

1. 의사와 데스크 직원, 물리치료선생님끼리 이런 차트가 공유되지 않는건가요?

2. 위와 같은 상황으로 봤을때 보험금은 아예 지급받지 못하는 걸까요?

3. 병원측의 실수라고는 볼 수 없는 상황인걸까요?

4. 중간부터는 허리로만 청구했는데도 병명 분리가 안되는걸까요?

Answer 1

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

첫째. 차트는 공유가 되지만 의사가 차팅을 하거나 간호사가 한다고 해도 웬만해선 의사의 차팅을 건들지 않습니다.

둘째. 의사에게 진단명 수정을 요청하세요. 청구를 허리로 했어도 아픈곳은 경추였고 부위별로 진단코드가 다르기 때문에 담당 주치의에게 질병코드를 변경해 달라고 하면 됩니다. 의사에겐 불이익이 없으니 아마 해줄거구요.

셋째. 병원측 실수라기 보단 병원측도 보험쪽은 잘 모르는 상태에서 한곳만 계속 청구를 하게 되면 혹시라도 지급이 안될 수 도 있어 선생님을 약간 배려했다고 볼 수 도 있습니다. 하지만 실손보험의 한도내에서 한질병을 횟수상관없이 청구할 수 있다는 걸 병원측에서 잘 몰랐던 같아요.

넷째. 허리는 크게 세군대로 구분이 됩니다. 경추(목), 척추(허리), 요추(꼬리뼈) 당연히 부위에 따라서 분리가 됩니다.

결론은 주치의에게 질병코드 변경을 요청하시고 다시 청구하시되 보상과에 말은 하셔야 할 것 같습니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

가입한 실손의료비는 동일질환으로 연간 30회 보상이 가능한 상품으로 보입니다.

실질적으로 경추/요추 등의 치료를 동시에 진행하였다면 분리가 불가능하여 30회 이상 청구가 불가합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

병원 차트는 공유되지만 실수로 보기 어렵습니다. 질병 코드 변경 요청 후 보험사에 재청구하시기 바랍니다.

감사합니다.

Answer 4

병원은 보험금 청구를 도와주는 곳이 아니라 치료를 하는 곳입니다.

첫 진료시 통증에 대한 환자의 상태를 확인하고 챠트에 적기때문에 모든 내용이 챠트에 있습니다.

병원의 실수가 아니라 원래 병원에서는 위와 같이 처리하고 보험금 청구는 환자가 하기때문에 이 부분은 환자가 확인을 해야 하는 내용입니다.

한번 적은 챠트는 변경을 해주지는 않습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

1. 공유가 됩니다. 안 된다는 것은 거짓입니다.

2. 1년에 보상 받을 수 있는 횟수가 정해져 있기에 그 횟수를 초과한 경우 면책기간 동안은

   보상이 안됩니다.

3. 실수라고 보기에는 다소 거리가 있고, 아무래도 본인들은 질문자님의 보험이 어떤 것인지

   정확하게 모르기에 실수라고 보기에는 무리가 있습니다.

4. 경추와 허리 쪽은 보험사에서 분리해서 보기 보다는 거의 통으로 봅니다.