대상포진에 걸려 대상포진 진단금을 청구 했으나 검사를 하지 않고 의사 소견만 있는 임상적 추정이라서 안된다고 거절 당했습니다. 이럴 경우 어떻게 해야 받을 수 있을까요?
안녕하세요
[00내과]
6/1일 엉덩이 부근에 크게 빨간 띠가 형성 되어 있는 걸 확인
6/3 자주 다니던 내과에 진료 문의(의사 선생님은 수포가 아직 올라와 있지 않아서 정확하지 않으나 모양이 대상포진 같다고 하셨고 대상포진 바이러스 약으로 7일 팜비어정을 처방 받고 가려움 관련 접촉성 피부염 연고를 받아서 일주일 적용 했습니다) 이후 가려움증은 점점 악화 되었고 밤에 가려움에 잠을 자기 힘들었고 피부과로 다시 한번 내원 했습니다.
[00피부과]
6/7 피부과 내원해서 의사 선생님 소견으로 대상포진이 맞다고 하셨습니다. 그래서 레이저 치료와 주사도 맞고 이미 바이러스 약은 복용 했기 때문에 가려움 포함한 약과 에스로반 연고로 재처방 받았고 이후 통원 치료로 3번 정도 더 방문하여 레이져 치료와 약을 발라주는 것으로 내원 했습니다.
치료 이후 보험 중에 50만원 대상포진 진단금(최초 1회 한해)항목이 있음을 발견했고 진단서를 떼서 청구를 진행 했습니다. 그런데 손해사정인이 배치 되어 연락이 왔습니다. 의무 기록 열람할 수 있도록 대면 및 비대면으로 도와준다고요. 그래서 필수 절차인 줄 알고 동의를 해버렸습니다ㅠ
저희가 진단서 발급은 비용이 들어서 내과에서 발급한 진단서 1부만 제출 했으나 대상포진 검사를 하지 않았기 때문에 의사 소견으로 임상적 추정이라고 하여 진단금을 못 받는다는 겁니다. 최종 진단으로 나와야 한다고 해서 인터넷을 찾아보니 임상적 추정은 의사가 관찰을 하여 의사 소견으로 나오는 거고, 최종 진단은 조직 검사나 혈액 검사처럼 타당성 입증이 가능한 과학적 소견이 있어야 하는 것 같더라고요.
마지막으로 확실하게 대상포진 치료를 했던 피부과에 내원하여 말씀 드렸더니 보험사에서 안주려고 하는거라면서 조직 검사를 진행 하지 않았으니 최종 진단으로 해줄 수 없다는 겁니다...
피부과 원장도 임상적 추정으로 진단서가 다 나간다고 하더라구요. 그리고선 빨리 나가라는 식이었습니다
저는 의사 선생님 2분께 대상포진을 확정 받고도 약은 약대로 복용하고 흉터는 흉터대로 남았는데도 보험을 못타는 상태가 되어 버렸습니다..
그러나 플래너분을 통해 저와 같은 상품의 특약으로 동일하게 대상포진을 확정 받고 진단서 첨부하여 제출한 분이 계신데 저랑 진단서를 비교 해보니 대상포진 코드명(B029)와 의사소견이 같았습니다. 합병증이 없는 대상포진, 통원하여 약물치료한 소견도 흡사하였습니다. 다만 다른 점이 있다면 체크란에 저는 임상적 추정이 체크되어 있고 그 분은 임상적 추정도, 최종 진단 체크도 되어 있지 않았습니다. 너무 어이가 없더군요...
보험사에서는 의사한테 최종 진단을 내려달라고 하고 병원 의사한테 얘기를 하면 검사를 따로 한 게 아니니 입증할 방법이 없어서 안된다고 합니다. 저는 ....그러면 대상포진 약과 치료를 받았음에도 불구하고 대상포진이 아니게 된겁니다.
누가 대상포진 걸렸을 때 바로 치료하지 검사를 따로 하고 진행합니까..?
의사선생님들도 보고 그냥 바로 약을 주시고 치료로 진행하셨는데 저는 그대로 했을 뿐인데도 최종 진단이 아니라서 보험을 못타는 이상한 상황이 되었습니다..특약에 그런 조항이 있는 걸 알았다면 그렇게 했겠지만 저도 대상포진은 처음이어서 하라는 대로 진행 했을 뿐인데 진단서에서 이렇게 처리 되어 못타는 게 너무나 억울합니다.
손해사정에서 결과가 나왔는데 확정 진단이 아니기 때문에 부지급 판결이 났습니다
손해 조사 내용 일부를 발췌하여 여쭙고 싶습니다.
[00내과]
내원 및 치료 내용/결과
24.06.03 2~3일 전부터 좌측 엉덩이부위 대상포진 의심 병변 발생하여 내원.
24.06.03~24.07.22 (2회) 합병증이 없는 대상포진(B029) 진단 하에 통원하며 7일 약물치료(팜비어정)
(00피부과]
24.06.07 좌측 엉치부위 대상포진 의심으로 내원
24.06.07~24.06.10 (3회) 대상포진 NOS(B029), 상세불명 원인의 알레르기성 접촉 피부염(L239),진단 하에 통원하며 8일 약물치료 (소염진통제-록소드펜정,항히스타민제-씨찰정)
대상포진 진단 확정 여부
00내과 의무 기록 확인 결과, 대상포진 진단과 관련된 검사 결과 확인되지 않으며 24.08.04 진료기록 상담시 피부 병변은 전형적인 대상포진 확진이 아니라 의심 소견 진단이라는 기록 확인함. -> 저의 담당 의사분이 다른 곳에 가 있으셔서 다른 분과 상담 하셨다고 합니다. 이것도 좀 황당합니다. 제 병변을 보고 진단해주신 담당의 분과 면담을 안했는데도 보고서를 올리셨더라구요
00피부과
의무기록 확인 결과, 대상포진 진단과 관련한 검사 결과 확인되지 않으며 24.08.14 주치의 면담 상 조직병리검사 기반하지 않은 진단으로 확정진단 불가능하다는 소견 확인됨->차트 복사에 코드명 대상포진으로 나왔음에도 불구하고 진단서 발급 어려움으로 의무기록 뗴어가실 수 있는 것만 떼어가심
이는 해당 보험 약관 대상포진의 정의 및 진단 확정에 부합하지 않음
적용된 관계법규 및 약관
-보험금의 종류 및 지급 사유
-대상포진의 정의 및 진단 확정
여기까지가 손해사정인분이 올리신 보고서의 일부 발췌 내용 입니다.
저의 보험 약관도 공개 하겠습니다
대상포진및 통풍보장특약(갱신형) [최초 계약]
대상포진 진단보험금 : 피보험자가 이 특약의 보험 기간 중 "대상포진"으로 진단 확정 되었을 경우(다만, 최초 1회의 진단확정에 한함),(다만, 최초 계약의 보험계약일부터 1년 미만에 진단 확정 되었을 경우 50% 감액)
참고로 저는 3년 정도 보험을 부었으며 여태까지 보험을 한번도 탄 이력이 없습니다.
대상포진 검사를 해서 진단서 상의 과학적 수치가 필요한 최종진단 인 줄 알았다면 그렇게 진행을 했을 겁니다
그런데 루트를 아는 사람만 타먹을 수 있다면 보험을 왜 드는 건가 현타도 옵니다...
마음 같아선 보험 다 깨버리고 싶은데요
보험금을 탈 수 있는 방법이 없을까요?
손해사정사분은 저한테 검사를 다시 받고 그걸로 첨부하라고 합니다 ㅋㅋ(2달이 지난 지금에서요...)
저는 그게 더 거짓 정보인 것 같아서 정정 당당하게 내가 낸 보험금을 돌려 받고 싶습니다.
선생님들 제발 부탁드립니다. 한번만 읽어주세요.
금감원에 민원 제기 하고 싶기도 하고 어떻게 하면 좋을지 도움 좀 부탁드리겠습니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
약관에 대상포진으로 진단확정 되었을때 최초 1회 지급이라고 되어 있습니다.
즉 진단이 확정이 되었을 때 입니다.. 추정 진단으로는 보험사가 지급을 해 주려고 하지 않을 것입니다. 그렇기에 확정 진단을 가지고 오라고 하는 것이죠.
검사 없이 최종 진단으로 진단 해 주는 의사도 있습니다.
대상포진은 피부에 나타나는 병변이 있기에 임상적으로 진단을 할 수도 있습니다.
주치의에게 병적증상을 이야기 한 후 대상포진이 확실 하다는 소견을 받아 보시길 바랍니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
아무래도 보험회사에서는 약관을 근거로 진단확정이 아니라는 근거로 보험금을 미지급하려는 것으로 보입니다.
질문자님은 주치의로부터 진단확정을 받아 항변하는 방법과 주치의로 부터 대상포진 진단에 관련된 소견을 받아보시는 것을 추천합니다.
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