공무원 단체보험 실손4세대보험가입중입니다

Question

단체보험으로 4세대보험가입중입니다

보험금청구를했는데 진료날짜날 처방전도 받았지만

약국에 물건이 없다고해서 다음날 조제했습니다.

그로인해 진료냘짜와 조제날짜가 다르게 기입되어있고

조제날짜옆에는 처방전 교부날짜도 명시되어있습니다.

근데 담당자 말이 조제날짜 기준이기때문에

다르날로 인정

진료금액과 약값을 각각 공제한다고 하네요..

처방전 조차에도 여유날짜가있고

조제봉투에도 처방전교부날짜가있는데

전 잘이해가 안되네요

이게 법적으로 정해져있는건가요

그런논리라면 날짜만 같다면 아무 진료비영수증이랑 조제영수증이랑 조합해서 건당 하나씩 해서 청구할수있는건가요?

Answer 1

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

실손보험에서 약제비는 조제일자를기준으로 동일한 진료 건으로 인정하기 때문에 진료일과 조제일이 다를 경우 각각 별도건으로 처리되어 공제금액이 두번 적용될 수 있습니다. 이는 보험사 내부 규정이 아니라 금융감독원 실손의료보험 표준약관상 조제일 기준 원칙에 따른 것으로 법적으로도 조제일이 진료와 다른 날이면 별도 청구로 보는 것이 일반적입니다. 또한 날짜만 맞춘 다른 영수증을 임의로 결합해 청구하는 것은 부정청구로 간주되어 보험사기 방지 규정에 위배될 수 있습니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

통원의료비의 경우에는 외래는 통원일자를 기준으로 하고 있고, 처방은 처방일자를 기준으로 하고 있어서 그냥 약이 바로 받는 것이 좋습니다. 서류만을 가지고 심사를 하기 때문에 그렇다고 보시면 됩니다.
대신, 같은 날에 동일질환으로 2개이상의 병원을 가신 경우에도 자기부담금은 한번만 공제한다고 보시면 됩니다~

Answer 3

실비보험 자기부담금(공제액)은 약국과 병원에 각각 적용됩니다.

좀 더 자세히 확인을 해보셔야 할 듯 하며 날짜의 문제가 아니라 약국에 대한 자기부담금을 이야기한 것으로 보입니다.

Answer 4

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

4세대 실손 의료비 보험은 통원 날자별 급여부분과 비급여부분으로 각각 보상합니다,

날자별 급여 부분 자기부담금 공제 비급여 부분 자기부담금 공제합니다.

보험사 입장에서는 날자별 각각 공제가 맞아요.

문제는 약국이네요. 약이 없어서 당일 조제가 어렵다면 다음날 조제시 날자를 전날로 해 주던가해서

문제가 발생하지 않도록 해 줘야 했었네요.

Answer 5

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

법적으로 명확히 규정되었다기 보다는 보험사 내부 심사 기준에 따른 것으로 실손보험 약제비 청구는 조제일 기준이고 진료일과 다르면 별도 건으로 간주되어 각각 공제됩니다. 실손보험은 진료비와 약제비를 각각 청구하는데 진료일과 조제일이 같으면 하나의 건으로 처리되어 공제금액이 한번만 적용되구요. 진료일과 조제일이 다르면 각각의 청구로 간주해서 진료비와 약값에 대해 각각 공제하게 됩니다. 보험회사에서 실제 약이 조제된 날짜를 기준으로 하는 것은 약국에서 실제로 약을 수령한 날짜가 보험금 지급의 기준이 되기 때문입니다. 처방전 교부일이 조제일보다 앞서도 약을 실제로 받은 날이 기준이 되어서 진료일과 다르더라도 별도 건으로 처리됩니다. 이는 법률적으로 별도 기준이 정해진 것이 아니라 보험사별 약관과 심사기준에 따라 차이가 있는 것입니다. 다만 보험금 지급의 공정성과 투명성 확보를 위해 대부분의 보험사들이 조제일 기준을 적용하는 것입니다.

그리고 날짜만 같다고 해서 아무 진료비나 약제비를 조합해 청구하는 것은 안됩니다. 보험사는 처방전과 조제내역의 연관성을 심사하고 임의 조합은 인정하지 않습니다. 처방전 유효기간은 7일이고 그 안에 조제된 약은 인정하는데 날짜가 다르면 별도 건으로 처리됩니다. 그리고 처방전이 발급된 것만으로 약을 복용하지 않아도 보험회사에서는 약을 복용한 것과 같은 이력으로 봅니다.

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

말씀처럼 이해하기 어려운 부분 중 하나이지만 진료일과 조제일이 다르면 보험사는 각각의 날짜를 기준으로 보험금을 별도로 산정하고 처방전 교뷰일은 참고용이며 조제일이 보험 청구 기준일이 되니 참고하시기 바랍니다

Answer 7

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

처방전은 반드시 의사선생님이 발행해 준것으로 진료비영수증 일자별로 공제하는것이 맞다고 생각합니다.보상담당자에게 다음날 조제사유를 설명하고 차후에는 당일 약제비를 결제하고 없는 약은 다음날 수령하는것이 좋겠습니다.