간병보험 입원적절성 검사 법률자문?

Question

어제 삼성화재 보험금 담당자한테 전화해서 보험금이 언제나오냐니까 입원 적절성에 대한 법률자문을 하고 읶어서 다음주에나 안내를 해줄수 있다고 하던데요 다른보험사들은 안그러는데 삼성은 좀 까다로운것같기도 하네요 ㅠㅠ

엄마가 회전근개증후군이랑 손에 염증이 차서 염증제거하는 수술을 했구요

주 상병이 회전근개증후근이거든요 이런것들때문에 보험금 타는것에 대해 문제가 생길까 무섭네요... 간병필요없는데 썼다고 할까봐요 ㅠㅠ

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

회전근개파열로 간병인이 필요해 보이진 않습니다. 그 부분을 확인 하는 것으로 보입니다.
간병인이 둘 정도의 환자의 상태가 나빴는지를 확인하는 건데 통상적으로 필요 없다고 나올 것으로 보입니다~
그런 경우에는 간병일당이 지급되지 않을 수 있습니다~

Answer 2

안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.

해당 보험사에서 고액,장기 입원 또는 근곡결계 수술 건에서 절차적으로 자주 하는 확인 과정입니다.

보험사 내부규정상 입원기간 + 간병 필요성과 수술 종류에 대해
자동심사-->담당자검토-->법률 검토 순서를 거치는 경우가 있습니다.

해당 보험사 답변 기다려보시는걸 추천드립니다.

Answer 3

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

질문자님 어머니의 치료 수술은 일반적으로 일정 기간의 입원이 필요한 수술로 인정되는 경우가 많기 때문에 의학적으로 필요한 입원이었다면 큰 문제로 이어질 가능성은 낮습니다. 현재 단계는 보험사의 내부 검토 과정일뿐이고 간병이 불필요했음에도 입원했다고 판단될 특별한 사유가 없다면 보험금 지급에 큰 위험이 있는 상황으로 보이지 않습니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다.

Answer 4

최근 보험회사마다 지급 심사가 강화되어 예전처럼 바로 보험금을 지급하지는 않습니다.

같은 보험금 청구건이라도 보험회사마다 심사기준이 다를 수 있으며 이 부분은 보험가입내역에따라 달라질 수 있습니다.

좀 더 기다려보셔야 할 듯 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

간병보험은 실질적인 간병여부 확인은

물론 최근에는 보험사에서 경증질환에 대해 간병인 사용이 적절한지 확인하는 과정으로 심사하고 있습니다.

청구시 심사관련 유의가 필요합니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 상대방 보험사는 질문내용과 같이 입원치료가 타당하였는지에 대한 입원 적정성에 대해 의료자문을 받는 다는 것으로,

이는 어떤 수술을 하였고, 상태가 어떠했는지, 꼭 입원을 해야 하는 상황이였는지 즉 과잉진료가 아니였는지, 입원기간은 타당하였는지등에 대해 보험사측에서 재 검토를 한다는 것으로 일단은 해당 결과를 지켜보셔야 하며,

해당 결과에 따라 입원자체가 부정될수도, 적정입원기간에 대해 다른 의견이 나올수도 있습니다.

혹여 문제가 된다면 주치의로 부터 입원치료가 필요했고,입원치료시 어떠한 치료를 했는지등에 대한 소견서를 받아 다시 다퉈볼 수는 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

법률자문이요? ㅎㅎㅎ

일단 다음 내용 나오기전까지 뭐라 말하기 힘든 상황인데요.

추가 사항 나오면 글 게재해주세요.

Answer 8

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

위 보험사가 조금 까다롭게 하긴 합니다만.

간병인 사용을 가지고 문제를 삼지는 않습니다,

조사 차원에서 조금 늦어 질수 있어요. 너무 걱정 마세요.