요족 수술받고 실비보상받을 수 있을까요? 제1 중족골 절골교정술, 아킬레스건 연장술
심한 요족때문에 불편감과 통증으로 수술하려고 합니다.
제가 받게 될 수술은 제1 중족골 절골교정술, 아킬레스건 연장술입니다. 의사소견서에는 진단명이 ’오목발‘ 이렇게 나간다고 합니다.
병원에 물어볼때는 계속 보험사마다 다르다고해서 이렇게여쭤봅니다. 삼성생명 실비보험 가입했습니다.
1. 실비보험 청구가 가능할까요?
2.보험청구가 가능하다면 몇%정도가 나올까요
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
평발의 반대인 오목발의 경우에는 치료목적의 치료인지가 보상유무를 결정하는 기준이 될 겁니다.
단순 불편함이라면, 라식수준처럼 미용목적으로 분류될 수 있기 때문에 염증이 심한 부분의 의료적인 근거가 있어야 지급 검토가 가능할 겁니다.
[예시] 족저근막염 심해서 근육 파열 등
1명 평가안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
안녕하세요. 질문자님. 16년 차 현직 설계사, 여러분의 든든한 보험 멘토입니다.
걷기 힘들 정도의 통증과 불편함, 수술을 결심하기까지 얼마나 고민이 많으셨을지 이해가 됩니다. 결론부터 말씀드리면, "치료 목적이 명확하다면 보상 가능성이 매우 높으나, '진단 코드'를 반드시 확인하셔야 합니다."
16년 경력으로 실무적인 핵심 2가지를 짚어드리겠습니다.
1. Q코드(선천성) vs M코드(후천성) 의사 소견서에 '오목발'이라고 나간다고 하셨는데, 이때 질병 코드가 무엇인지가 중요합니다.
Q코드(Q66 등): 선천성 기형으로 분류됩니다. 2009년 10월 이후 가입한 표준화 실손보험에서는 대다수 면책(보상 불가) 사항에 포함됩니다. (단, 가입 시점에 따라 다를 수 있음)
M코드(M21 등): 후천성 변형으로 분류됩니다. 살면서 증상이 악화되었거나 통증 치료가 주목적일 때 적용되며, 실비 보상이 가능합니다.
따라서, 주치의 선생님께 "선천적인 것보다 현재의 통증과 기능 개선을 위한 수술임"을 명확히 말씀드리고, 진단 코드가 어떻게 나가는지 미리 상의해 보시는 것이 가장 중요합니다.
2. 가입 시기에 따른 보상 비율 (몇 % 나오나요?) 삼성생명 실비라고 하셨는데, 가입하신 연도와 월에 따라 돌려받는 돈이 다릅니다.
2009년 8월 이전 (1세대): 본인부담금 거의 없이 100% 보상 (입원 시 5천~1억 한도 등)
2009년 10월 ~ 2017년 3월 (2세대): 병원비의 90% 보상 (10% 공제) 또는 선택형 II의 경우 급여 90%, 비급여 80% 등
2017년 4월 ~ 2021년 6월 (3세대): 급여 90%, 비급여 80% (단, 비급여 주사료/MRI 등은 별도 공제)
2021년 7월 이후 (4세대): 급여 80%, 비급여 70% 보상
[핵심 조언] 수술비가 적지 않은 큰 수술입니다. 수술 전에 병원 원무과나 담당 설계사를 통해 '사전 심사(수술 전 보상 여부 확인)'를 요청해 보시는 방법도 있습니다. 무엇보다 "미용이 아닌 극심한 통증 치료 목적"이라는 내용이 의무기록에 잘 남도록 신경 써주세요.
수술 잘 받으시고, 가벼운 발걸음 되찾으시길 진심으로 응원합니다.
안녕하세요. 민홍기 보험전문가입니다.
*AI아닌 실제답변입니다.
실비는 일반적으로 의사소견에서 치료가 필요하다고 판단한 경우 지급이 되긴 합니다만 미용목적인 경우에는 인정이 되지 않습니다.
지금의 경우 지급이 될걸로 보여지기는 하는데 얼마나 나올지는 실비를 언제 가입하셨는지 정보를 알아야 합니다.
다만 주의할 점은 해당 질병이 발생한 원인에 대해 딴지를 걸 수 있을걸로 보입니다. 예를들어 운동하는 분이시라면 보험 가입전 시점부터 운동했다는 점 등이 노출되면 지급하지 않을수도 있어서 제대로된 담당자 통해서 관리받으시면서 방어하시기 바랍니다.
확인 및 도움 필 요하시면 연 락 바랍니다! 도와드리겠습니다!!
안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.
네 실비보험 청구 가능합니다. 단순 미용 목적이 아닌
치료 목적으로 실비(질병)처리 가능하며
%의 경우 가입하신 실비가 몇 세대냐에 따라 달라 집니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
해당 의료행위가 어떤 목적이느냐를 따져야하는데
질문자님께서 하신건 오목발, 그러니까 사람이 행동하는데 불편함을 야기하는
신체적 장애에 가깝죠.
단순교정과는 급이 다르기에 일단 [치료]를 목적으로 하는가에는 해당합니다.
다만 실비는 질병인지, 상해인지를 따져야하는데
오목발의 원인이 선천질환이라면?
▶ 가입시기에 따라 다르지만 '급여'만 보장 or 면책 보장X
원인이 하이힐 등 외부요인에 인한
장기적 변형이라면? (디스크 같은 질환적 변형)
▶ 실손 가능
병원은 결국 건강보험에 관여되는 기관으로
개인 사보험을 물어봐도 정확히 답변할 수가 없습니다.
보험은 보험을 하는분께 물어보세요.
간단히 정리해서 답변드리면
1. 오목발의 원인을 따져봐야하며
2. 가입한 시기마다 %는 다르므로 증권 확인이 필요합니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
치료목적인지 교정목적인지에 따라 다르며 치료목적이면 실손보험에서 보상을 받을 수 있으나 보조기 등 진료재료 구입비는 보상을 받을 수 없습니다.
실손보험 가입시기에 따라 자기부담금이 다르며 4세대실손은 급여 20%,비급여의 30%는 본인이 부담해야 합니다.비급여 청구금액이 1백만원 초과시 보험료가 할증됩니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
삼성생명 실손보험에서 요족 수술은 질병 치료 목적으로 청구 가능하시며 본인부담금의 80-90% 보상받으실 수 있습니다
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보상가능합니다. 진단서, 영수증, 세부내역서 등을 구비하여 접수하시면 됩니다.
가입한 세대에 따라 자기부담금이 달라집니다. 가입상품 설명서 참고 부탁드립니다.
(자기부담금에 따라 70% ~ 100% 보장가능)
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
1. 실비보험 청구가 가능할까요?
심한 요족으로 인한 치료차원의 수술이고 그에 따른 주치의 소견이 나온다면 실비청구는 가능합니다.
2.보험청구가 가능하다면 몇%정도가 나올까요
이는 본인이 가입한 실비가 몇세대이냐에 따라 다르기 때문에 보험증권을 체크해야합니다.
