의약품의 보험코드(청구코드,EDI코드)에 대해서

Question

병원은 아니지만 의약품 관련해서 일을 하고있어서 일하는 중에 궁금한 점이 생겼습니다.

제약사에 여쭤봐도 잘 모른다해서 여기에 이렇게 여쭤봐요.

A. 보험코드(청구코드,EDI코드)가 변경이 되는 경우에 대해서 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

보험코드는 건강보험심사평가원에서 관리하는데요. 제품정보가 제형, 함량, 포장단위 등 의약품의 기본정보가 기존 정제에서 캡슐제로 변경되거나, 500mg에서 250mg으로 변경되는 등, 식약처의 허가 변경에 따라 효능, 효과 용법 용량 등이 바뀌는 경우 허가 취소나 품목 삭제 시에도 코드가 삭제되거나 변경되는 경우, 비급여 품목이 급여로 전환되거나, 급여품목이 비급여로 전환될 때, 급여 기준이 변경되면 새로운 코드가 부여될 수 있습니다.

그리고 WHO의 ATC 분류 기준에 따라 변경될 수 있고요. 이는 약물의 치료적 분류가 바뀌는 경우에 해당하고요. 제약사가 제품 리뉴얼, 포장 변경, 유통 방식 변경 등으로 인해 코드 변경을 요청하는 경우 등이 여기에 해당합니다.

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

보험코드(EDI)는 보통 의약품 자체가 바뀌거나, 청구 기준이 바뀌거나, 행정 고시가 변경될 때 변경됩니다. 예를 들어 품목허가 변경, 제형/함량 변경, 보험급여 기준 개정, 코드 통합·분리 같은 경우에 건강보험심사평가원에서 새 코드로 재지정합니다.

Answer 3

안녕하세요. 이은일 보험전문가입니다.

의약품 보험코드는 고정코드가 아니고 몇가지 사유에 따라 변경될 수 있는데 약가 변동/제형 규격 변경/급여 비급여 전환 제약사 변경 및 허가사항 변경 품목 삭제등의 이유에 따라 보험코드가 변경 될 수 있습니다

Answer 4

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

보험코드를 변경하는 경우는 극히 드물지만 그 경우에 따라 보험코드의 변경이 가능할 수 있습니다. 이러한 보험코드의 변경의 경우 처방을 해주는 내용이나 용량에 따라 보험의 코드가 변경이 될 수 있으며, 추가적으로 성분은 같으나 환자에게 맞지 않는다고 하거나 또는 특정한 기업인 a사의 제품이 출시가 되지 않을때 b사의 동일한 성분비의 제품으로 변경하고자 할때도 보험의 코드가 바뀔수 있습니다.