체외충격파 치료 실손보험 보상 횟수가 궁금합니다

Question

무릎 통증으로 통증의학과에서 체외충격파 치료를 받고 실손보험(2세대) 청구를 하니, 보험금이 입금되면서 3~5회 이상 체외충격파 시술 시 보험실사가 나올 수 있다고 하는데, 실제로 3~5회 이상 체외충격파 치료를 받게 되면 어떻게 되는지 알기 쉽게 설명해주시면 감사하겠습니다~

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

실제로 3~5회 이상 체외충격파 치료를 받게 되면 어떻게 되는지 알기 쉽게 설명해주시면 감사하겠습니다

: 2세대 실손보험이라면, 체외충격파 치료에 대한 인정 횟수가 약관상 규정된 것은 없습니다.

다만, 체외충격파 치룔를 무한정 보상하는 것은 아니고,

피보험자의 상해정도에 따라 학계에서 치료 효과가 인정되는 범위내에서 실손보험도 인정을 하게 됩니다.

통상 실손보험의 경우 년간 10-20회 정도를 인정하게 됩니다.

따라서, 질문자가 받은 횟수를 살펴 해당 범위를 초과할 경우 조사를 나온다는 이야기 입니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험실사가 나온다는 것은, 허위로 하는 것이 아닌가 보는 것입니다. 체외충격파가 금액이 있는 편이라 그런거지, 체외충격파만으로 실사를 나온다면 오히려 보험사에서 손해일텐데, 다른거에 엮어있는건 아닌가 한번 살펴보시기 바랍니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 보험사에서 실제로 이 고객이 통증이 있어서 그런 것인지 아니면

가입 전 미 고지를 하고 가입한 것인지 등에 대한 조사를 합니다.

즉, 가입 전 해당 부위에 대한 진단 등이 없었고, 또 통증의 수준이 충격파를

받아야 하는 수준이라면 문제 될 것은 없습니다.

Answer 4

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

현장조사가 나온다면, 보험사고와 충격파치료가 적절한지, 타당한지 등을 조사 합니다.

과잉진료 등에 대한 조사이니 현장심사에 응하면 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

요즘 비급여 도수치료 주사제 체외충격파 치료가 과잉으로 보험금 청구가 많아서 치료가 필요하신분들이 본의 아니게 불편을 겪습니다 의사소견과 처방있어 호전이 되고 있다면 의사소견서를 제출하시면 됩니다 보험사마다 차이가 있어 일부 보험사에서는 조사나 심사는 있을 수 있습니다

Answer 6

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

체외충격파치료는 비급여로 대부분 5회미만 치료로 치료효과를 알수있어 치료가 길어진 만큼 과잉진료로 보아 심사가 까다로워 문제가 될 수 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

치료내역에 관하여 과도한 비급여 치료여부를 확인합니다.

도수치료, 체외충격파 모두 특정횟수 이상 시행시 보험사에서 병변의 호전여부, 실제 시행여부 및 부위 등의 확인후 지급검토합니다.

Answer 8

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실사가 나오면 치료가 효과가 있는지. 없는데 계속 받는지 등을 판단합니다. 후자라면 이후의 청구건에 대해서 지급을 거절할 수 있습니다.