보험
체외충격파 비용을 보험 처리하는데 횟수 제한 여부
만성적 허리 통증으로 정형외과에서 매주 1~2회 정도 치료를 받고 있고 실손 보험을 통해 보험금 청구를 하고 있는데, 쉽게 호전이 되지 않아 지속적인 치료가 이어질 것으로 보입니다. 체외충격파 치료를 실손보험으로 처리하는데 횟수 제한이 있다는 얘기를 주변에서 하던데 정말로 일정 횟수를 넘으면 보험 처리가 안되는건가요?
9개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
네 맞습니다
원칙적으로 약관에서 정해져 있는건 아닌데 웃기게도 그런 기준을 보험사에서 세워둔 상황입니다
굳이 무리한 치료를 받지말라는 것이 취지라서 양날의검이긴한데 특정 횟수를 넘어가면 보험사에서 추가서류를 요할 수 있습니다
장기 치료가 필요한 부분에 대해서 입증만 된다면 치료받는데 이상이 없습니다^^
채택 보상으로 155베리 받았어요.
채택된 답변안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
체외충격파 실손보험 처리, 횟수 제한 정말 있을까?
결론부터 말씀드리면, 본인이 가입한 실손보험의 '가입 시기(세대별)'에 따라 횟수 제한 규정이 다릅니다. 단순히 주변 지인의 말만 듣기보다는 본인의 보험 증권을 먼저 확인하시는 것이 정확합니다.
1. 가입 시기별 횟수 제한 규정 (표)
구분가입 시기체외충격파 횟수 및 한도 제한
1~2세대2017년 3월 이전공식적인 횟수 제한 없음. (질병당 통산 한도 내 지급)
3세대2017. 4 ~ 2021. 6연간 50회, 350만 원 한도. (도수/증식/체외충격파 합산)
4세대2021. 7 ~ 현재연간 50회, 350만 원 한도. (10회마다 치료 효과 확인 필요)
2. 주의해야 할 핵심 포인트 (과잉진료 이슈)
약관상 횟수 제한이 없는 1~2세대 가입자라 하더라도, 무제한으로 보상되는 것은 아닙니다. 최근 보험업계의 심사 기준이 강화되어 다음 사항을 주의해야 합니다.
치료의 적정성 확인: 보험사는 '치료 효과'가 없는 반복적인 비급여 치료를 과잉진료로 판단할 수 있습니다. 10~20회 이상 지속될 경우, 상태 호전 여부를 증명할 수 있는 의사 소견서나 검사 결과를 요구할 수 있습니다.
4세대의 '치료 효과' 조건: 4세대 실손은 10회마다 증상 개선 확인이 되어야 다음 10회(최대 50회)가 보장됩니다. 무작정 횟수만 채우는 치료는 보상이 거절될 수 있습니다.
보험료 할증(4세대): 4세대 가입자의 경우 비급여 이용액이 많으면 내년도 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있다는 점을 고려해야 합니다.
3. 질문자님을 위한 실전 대응 팁
보험금 청구 전 '가입 일자' 확인: 2017년 4월 이후 가입자라면 연간 50회 한도를 반드시 체크하세요.
의사 소견 보강: 장기 치료가 예상된다면 담당 의사에게 "현재 상태에서 체외충격파 치료가 왜 지속적으로 필요한지"에 대한 소견을 미리 받아두는 것이 추후 보험사와의 분쟁을 예방하는 길입니다.
대체 치료 고려: 만성 통증의 경우 체외충격파 외에 급여 항목인 물리치료 등과 병행하여 보험사의 과잉진료 타겟에서 벗어나는 전략도 필요합니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
체외충격파치료는 도수치료와 더불어 장기간 치료시과잉진료의 원인이 될 수 있어 10회 치료 후 치료효과 있을시만 10회씩 연장할 수 있지만 그렇지않은 경우 보상을 못받을 수도 있습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
세대별실비에 따라 횟수제한이 있을 수도 있지만 금액적으로 보장한도가 있을 수 있습니다 4세대실비는 이런 비급여 치료비의 청구금액이 많으면 갱신시에 전체보험료 인상외에 개인할증이 될 수도 있습니다
안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.
4세대 실손의료비라면 비급여 치료비 연간한도비용이 제한되어있습니다.
4세대 이전 실손의료비라면 약관상 명시되어 있는 횟수나 금액은 없으나 횟수 및 금액이 많아지면 보험회사에서 현장심사를 진행하여 삭감시도 합니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
일정 횟수마다 해당 치료의 적절성을 확인하기 위해 현장조사 혹은 여러 서류들을 요구할 수 있습니다.
또한 연간 치료 최대 한도/횟수가 정해져 있습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
체외충격파 치료를 실손보험으로 처리하는데 횟수 제한이 있다는 얘기를 주변에서 하던데 정말로 일정 횟수를 넘으면 보험 처리가 안되는건가요?
: 체외충격파 치료에 대하여 실손보험을 청구할 때 일정횟수를 초과하게 되면 보험사에서는 해당 증상에 대하여 객관적이고 의학적으로 체외충격파의 효과가 있는지를 검토하게 되고, 이로 인해 일정 횟수를 넘기면 보상을 받기가 어려워 집니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
현재 실손의료비의 비급여항목을 심사하는 경우에 치료의 효과가 있는지를 보고 지급 제한을 하는 것도 있습니다.
호전 효과가 없음에도 계속해서 치료하는 것의 제재인 것으로 보입니다.
그렇기 때문에 몰아서 보험금 청구하시지 마시고 그때그때마다 청구하시길 바랍니다.안녕하세요. 최용수 보험전문가입니다.
체외충격파 치료는 비급여치료항목으로 실손보험에세 보장이되는 치료입니다.
단 실손보험 가입시기에 따라 그 치료횟수가 상이합니다.
또 치료목적이 명확하게 진단이 나와야 보상이됩니다.