국가보훈대상자 본인 보훈위탁병원 진료후 진료비 청구시 비용 산출 문제

Question

안녕하세요 진료비 청구서관련 문의를 드릴려고 합니다. 저는 삼성생명에서 2011년 가입한 2세대 실손보험을 가지고 있습니다.
국가보훈대상자 본인이기도 하고 상이처는 발목쪽입니다.

2018년 손목쪽 문제로 인해서 보훈위탁병원에서 보훈청구를 통해서 진료를 보게 되었고 진료비 청구서 환불건으로 문의드립니다.

보험사측에서는 게약처후불 금액에서 40% 인정하여 받을수 있다고 하는데 제가 알아본거는 80% 아니면 90%까지 받을수 있는걸로 알아보고 있습니다. 과연 어떤 부분이 맞는지 궁금해서 요청드립니다.

아래와 같이 첨부파일을 추가하여 계산식을 적어봤습니다.


계약처 후불 123.640 - 예약진찰료 15.350 - 종합병원 환자부담금 50% 제외하면 54.105원입니다.
54.105원 + 비급여금액 7.350 포함하면 61.495원이 심사대상 금액입니다.

병원금 공제금액 15.000원 제외하면 제가 보험청구해서 받을수 있는 금액이 46.495원입니다.

과연 맞을지 넘 궁금합니다

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Answer 1

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

저도 보훈대상자 입니다.

우선 40%의 금액만 받는 것은 말도 안됩니다.

대법원 판례상 보훈처에서 지원해주는 금액은 보험사에서 왈가불가 못하고 개인이 낸것처럼 해서 실비 청구를 해 주라는 판결이 있습니다.

저도 지금 삼성화재실비인데 청구를 하고 유공자라고 말씀 드리면 자기부담금 뺴고 다 청구해 줍니다.

그리고 위탁병원에서 유공자인데 실비청구할 것이라고 유공자용으로 영수증을 때 달라고 해야 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

국가보훈대상자로서 보훈위탁병원에서 진료를 받은 경우, 보훈청구를 통해 받을 수 있는 금액은 일반적으로 80프로 또는 90프로까지 받을 수 있어야 합니다. 40프로라는 금액은 잘못된 계산이거나 적용되지 않는 경우일 수 있습니다. 실비보험을 통해 청구 시, 보훈대상자로서 자신이 낸 비용 외의 금액을 실비로 청구할 수 있으며, 유공자로서 영수증을 요청하여 해당 금액을 처리하도록 해야 합니다. 위와 같은 계산에서 일부 비용이 공제된 부분은 적절히 처리된 것으로 보이며, 보험사와의 협의를 통해 정확한 지급 금액을 확인할 필요가 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

건강보험 미적용시 40% 지급 계산식은 아래와 같습니다.

(진료비총액 130,990 - 예약진찰료 15,350 - 자기부담금 15,000) * 40% = 40,256원