건강보험공단 본인부담상한제 질문드립니다.

Question

삼성생명에 병원입원비 청구했는데

"건강보험공단의 본인부담상한제가 연간 치료비중 급여항목의 본인부담치료비가 본인의 소득분위 기준 초과금액을 이듬해에 돌려주는 제도이고,

실손의료비 보험의 특성상 실제손해를 보장하므로, 건강보험공단에서 되돌려 주는 금액을 보험금에서 공제하게 된다"

는데

삼성생명에서 건강보험공단에서 저한테 되돌려 주는 금액을 얼마로 어떻게 알고 보험금에서 떼서 준다는건가요?

Answer 1

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

해당보험사에서는 질문자님의 소득분위를 알수가 없습니다,

또한 국민건강보험 공단에서 자기부담금 상한제로 돌려 받는 금액도 알지 못합니다.

추후 질문자님께서 그 자료를 보험사에 제축하여 실손의료비 청구 하셔야할겁니다,

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

삼성생명에서 건강보험공단에서 저한테 되돌려 주는 금액을 얼마로 어떻게 알고 보험금에서 떼서 준다는건가요?

: 건강보험공단의 본인부담상한제에 따라 환급되는 금액은 실비보험에서 보상하지 않는 것은 맞습니다.

본인부담상한제는 본인의 소득분위에 따라 한도액이 달라 통상 보험사에서는 최저기준을 초과할 경우 이에 따라 공제를 하게 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

보험사에서 데이터는 건강보험관리공단에 이용된 의료이용납부내역이나 정보들이 공유되어서 확인이 가능하도록 되어 있습니다. 그렇게 해야 해당 고객의 의료정보이용내역을 확인하고 고지의무를 성실히 수행했는지 확인이 가능하고 또한 실제 손해만큼 보상해야 하는 이득금지의 원칙을 지키면서 실손보상을 해야 하는 보험 고유의 원칙을 지킬 수 있기 때문입니다. 그래서 실손의료보험에 가입한 고객은 본인부담상한제 대상에 해당은 되지만 국민건강보험공단으로부터 상한액 초과금을 환급받으면 실손 의료보험에서는 중복 지급되지 않고 해당 보상을 제외하고 지급하거나 보상이 되지 않습니다.

그리고 산재보험상에 보상을 받은 경우에도 마찬가지입니다. 보험사는 국가 금융기관의 감독하에 이루어지기 때문에 보험회사에서는 보험약관에 규정된 대로 손해를 본 만큼 보상해야 하며 이를 초과해서 이득이 가게끔 보상하거나 할 수 없습니다. 그래서 보험회사에서는 국가 건강보험관리공단 내역을 적법한 규정에 따라서 공유하면서 이를 토대로 고지의무 위반이나 중복보장여부를 확인해서 해당 금액을 공제하게 되는 것입니다.

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

건강보험공단의 본인부담상한제에 따라 환급받는 금액은 개인의 소득분위에 따라 달라집니다. 보험사는 고객의 건강보험료 납부 내역을 통해 소득분위를 확인하고 이에 따라 공제할 금액을 결정합니다. 따라서 삼성생명은 건강보험공단에서 환급받는 금액을 직접 알 수 없으며 고객이 해당 정보를 제공해야 합니다. 실손의료비 보험은 실제 손해를 보장하는 특성상 건강보험공단에서 환급받는 금액은 보험금에서 차감됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

납부하는 건강보험료의 금액으로 본인부담상한액을 확인이 가능합니다.

납입하는 건보료에 따라 상한액이 달라집니다.

Answer 6

안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.

본인이 납부하고 있는 건강보험료를 알면 해당 소득분위를 알 수가 있고

각 소득분위에 따라 공제하는 금액이 세팅되어 있습니다. 이는 매년 국민건강보험공단에서 조정 발표합니다.

본인의 해당 소득분위를 확인하려면 국민건강보험 홈페이지에 접속하셔서 확인이 가능합니다.

Answer 7

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 가입자의 소득에 준하여 구간이 설정되어 있습니다.

즉, 소득에 따라 건강보험료 구간이 설정되기에 보험사도 그것을 확인하고 해당여부를 확인할 수 있습니다.

다시 말해 보험사가 건강보험료 납부 자료를 요청했을 것이고 그거에 따라 확인 후 보상액에서 차감여부를 결정하기에 알 수가 있습니다.