상해실비처리후 같은 부위에 대해 시간이 지난뒤 질병실비 신청이 가능할까요?

Question

넘어지면서 무릎을 다쳤습니다. 반월상연골파열의심이 되는데, 병원에 가서 진단을 상해로 받고 상해실비를 받은후

(1세대 실비라 6개월만 가능)

무릎연골같은경우는 한번 다치면 고질병이 되는 경우가 많아서

(워낙 태어나기를 무릎관절이 안좋게 태어나서리..ㅠ_ㅠ)

혹시 나중에 수술한 부분이 다시 아파서 병원을 찾아 질병코드로 진단을 받을경우

질병실비 신청이 가능한지 궁금합니다.

앞에 상해로 받은건이 있어서 질병신청에 문제가 되지는 않는지,, 걱정이...

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

상해가 아닌 질병을 본인이 입증하게 됨에따라

보장 여부가 달라 질수 있습니다.

단순히 여기서 된다 안된다 답변은 어려울것으로 사료 됩니다

Answer 2

안녕하세요. 이은영 보험전문가입니다.

1세대 실손의경우 상해실손의료비는 사고일로부터 180일한도이기때문에 그이후에는 보상이 되지않습니다. 하지만 같은부위라도 질병으로 인한보상은 받으실수 있습니다.

예를들어 무릎인대파열로인해 치료하고 수술을했지만 나이가들어 무릎관절증으로 치료하면 질병이기때문에 다시 보장받으실수 있다는것입니다.

다만 사고로인해 병명이 계속 같은병명 같은코드라면 보상이 안되실수도 있으니 병원에 병명코드 확인해보시기 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

상해실비처리후 같은 부위에 대해 시간이 지난뒤 질병실비 신청이 가능할까요?

=> 청구 가능합니다.

2009년 7월 이전 가입한 100% 보장하는 1세대 실비는 한 질병을 기준으로 1년 치료 가능하며 6개월간(180일) 면책기간이 있습니다.

또한 한 질병당 통원횟수는 30회로 제한되어 있습니다. 그 후에 180일 면책기간이 있습니다.

답변이 도움이 되셨길 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 김진아 보험전문가입니다.

반갑습니다!

답변드리겠습니다.

상해는 우연하고 급격하고 외래적인 사고를 말합니다.

처음에는 상해사고로 병원을 다니셨지만

시간이 지나게 되면 자연스럽게 질병이 됩니다.

이유는 무릎이 계속 아픈 건 상해가 아니라 이미 질병이 되었기 때문입니다.

보험 청구 하는데 전혀 문제 없으며

청구나 도움이 필요하시면 언제든지 편하게 연락주세요!

Answer 5

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

상해의료비는 상해일로부터 180일만 보상하기 때문에 그 이후 치료사항에 대해서는 면책입니다. 따라서 그 이후 치료에 대해서 질병코드로 진단받고 치료 받고 청구하면 추측컨대 면책건인지 여부가 심사의 중점사항이 될 것으로 생각됩니다.

이때 기존 상해와 무관한 치료라는 소견서, 질병 병명 코드 등 으로 사고와 인과관계가 없는 치료임을 증명해야 보상여부 심사대상이 되지 않을까 생각되요.

Answer 6

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

최초 원인 제공이 상해라면 향후 치료에 대해서도 상해로 처리가 됩니다.

연골의 경우 질병 기여도가 있을 수 있기 때문에 기존 치료 이력을 검토하여 질병에 대한 기여도 부분을 확인해 보시기 바랍니다.

Answer 7

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

같은 부위라도 질문자님 같은 경우는 실손보장이 가능합니다.

이유는 다친 무릎부위가 건강한 상태로 실손이 가입되어 있었기 때문입니다.

무릎이 다시 아프셔서 질병코드를 받는다고 하더라도 보장을 받을 수 있습니다.

걱정 안하셔도 됩니다^^

도움이 되셧길 바래요.