실손보험 가입 전 진료기록이 있는 동일부위 치료 보험 적용 되나요?

Question

25년 1월 중 실손보험 가입

2월 중 무릎 통증으로 진료,도수치료 받음 ( 이때 진료중 가입 전부터 아팠다고 상담했습니다.)

치료 완료 이후 실손보험 처리를 하려 했지만 보험 가입 전부터 아팠던 질환이면 적용받을수 없다고 들어서 미청구

26년 2월 최근 빙판길에 넘어진 이후 작년 도수치료로 치료됐던 동일부위 무릎 통증이 재발생
지금 이 동일부위에 대해 치료를 받으면 실손보험 청구가 가능한가요?

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

상해통원의료비 청구하시는 경우에 도수치료는 3대비급여항목으로 들어갑니다.

여튼, 상해 사고경위가 명확하다면, 보상 받으시는 부분에는 무리가 없어 보입니다만, 근접사고로 조사가 나올 수 있습니다. 허나 저의 사견으로 4세대의 경우 비급여항목의 보험금 수령금액에 따라서 차년도 보험료가 3배까지 인상되니 안나올 수도 있을 것으로 보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

25년01월 실손보험 가입시 고지사항 준수하여 가입했다면 문제 없으나

이번 사고건이 상해이므로 별 문제는 없어보이지만 그래도 찝찝하다면

다른 병원 이용을 추천드립니다.

Answer 3

안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.

이번 사고가 빙판길 낙상이라는 새로운 사고라면 청구 가능합니다.

하지만 가입 전부터 아팠던 동일 질환의 단순 연장 , 재발로 판단되면 부쟁 소지는 있습니다.

쉽게 말슴드리면 실손보험은 보험 가입 전 이미 발생한 질병의 계속 치료는 보장에서 제외되지만

가입 후 발생한 새로운 상해는 보장됩니다. (동일부위여도)

Answer 4

원칙적으로 가입 이전 사고(질병이나 상해)에 대해서는 보상하지 않습니다.

다만 위 내용으로는 보상여부를 알 수는 없으며 가입전 의료기록을 검토해야 할 것으로 보입니다.

Answer 5

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

가입전 질병은 보장하지 않는것이 맞습니다. 다만 가입후 발생한 질병상해는 동일부위라도 부담보가 설정되지 않는한 보장받을수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

26년 2월 최근 빙판길에 넘어진 이후 작년 도수치료로 치료됐던 동일부위 무릎 통증이 재발생
지금 이 동일부위에 대해 치료를 받으면 실손보험 청구가 가능한가요?

: 해당계약이 무릎부분에 대하여 부위 부담보 계약이라면 보장처리가 안될 것이나,

만약 부담보 계약이 아니라면, 해당 사고는 상해로 인한 것으로 보장처리가 될 수 있습니다.

다만 고지의무위반사항이 없어야 합니다.

Answer 7

안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.

결론부터 말씀드리면 이번 빙판길 사고로 인한 치료라면 실손 청구는 가능합니다.

다만 이번 치료가 가입 전부터 있던 무릎 통증의 연속 치료로 보아 질병으로 판단되면 보장은 어렵고, 기존 병력이 있는 부위라도 새로운 외상 사고로 다시 다친 경우라면 보장 대상이 될 수 있습니다.

진료 기록에 빙판길에 넘어져 무릎을 다쳤다는 사고 경위, 외상 이후 통증이 발생했다는 내용, 이 명확히 기재되어 있어야함. 또한 주치의가 의학적으로 질병이 아닌 상해로 판단 해야합니다.

추가적으로 보험사에서 현장심사나 추가 확인을 진행할 경우 지급관련하여 분쟁의 소지는 있습니다.