상해 보험금을 받을수 있을까요?

Question

상해로 병원에서 시술을 하고

400넘는 큰 금액이라

보험 청구를 위해 보험사 본사에

상담을 요청 했다고 합니다

보험사 직원이 병원 진료 내용을 듣더니

질병으로 청구하면 보상이 더 크다면서

질병으로 접수를 유도 했다고 합니다

일반이이라 보험관련 약관들을 다 깨치고 있지 않으니

보상을 더 준다는 질병으로 접수를 했는데

보상금이 나오질 않자 몇차례 통화를 하고

본사까지 찿아가 실랑이도 해봤는데

질병 전적이 있어서 보상을 해 줄수가 없다고

했답니다

녹음 내용도 없고 증명할수가 없는데

보상을 받을수 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

상해 수술이 질병 수술로 바뀌는 것도 의아하고

어떤 시술이며 어느 보험에서 어느 특약을 청구인지

의사진단이 본인 말처럼 쉽게 바뀌지도 않습니다.

질문이 구체적이면 원하는 답변을 얻어 갈수도 있겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

우선 치료내용에 대한 질병분류코드에 따라서 보험에서는 보험지급이 되는 것으로 접수를 질병으로 하던 상해로 하던 중요내용은 아닙니다. 다만 해당 부위나 치료이력이 있는 상태에서 보험의 가입으로 고지의무가 위반된 내용이 아니라면 보장이 가능할 것으로 보이며, 우선 질문자님이 혼자 해결하기는 쉬워보이지 않으니 가까운 손해사정사를 찾아보시길 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 이성진 손해사정사입니다.

1. 가입하신 보험특약이랑 진단 병명, 수술내용에 따라서 지급여부를 판단할 수 있습니다.

2. 발병원인에 따라 상해, 질병으로 구분되며, 과거 관련질병으로 치료력 있어서 질병으로 처리된거 같습니다. 상해로 인해 발병하였다면, 상해로 인해 발병하였다는 의사소견서 첨부하여 재청구하시는 방법이 있습니다.(재청구 한다고 하여 보험회사에서 재검토는 가능합니다)

오늘도 좋은 하루 되세요 :)

Answer 4

안녕하세요. 채희두 보험전문가입니다.

질병으로 접수가 되셨다면 상해로 병원에서 바꿔 준다면 가능하겠지만 녹취 파일이 없으면 쉽지 않아보입니다.

Answer 5

안녕하세요. 김진석 보험전문가입니다.

귀하의질문에 대한 답변입니다

질문내용이 정확히 모르겟으나

보험회사에서 보험계약지가 보험금청구시 손해사정인을 통해 진료기록및 보험금청구에 대한 서류심사를 함으로써 보험계약시 보험가입전 알릴의무위반사항이위배브되신다면 보험금처구에대한 거절사유가 발생하실수잇습니다

보험금거절사유가 정확히 무엇인지를 담당자에게문의하기길바랍니다

보험금거절시 보험감독원민원을제기하시거나 개인손해사정인 을 면담받아보시길 바랍니다

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

녹음 내용이 없고 증명할 수 없다면 사실상 불가능하다고 생각합니다.

아마 질병으로 아픈 부위를 보험 가입시 예전에 치료이력이 있었는데 고지를 안하고

가입을 해서 이러한 상황이 벌어진것 같습니다.

안타까운 상황인것 같습니다. 금감원에 민원을 넣어보시길 바랍니다.

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 우선, 어떤 사정인지는 알수 없으나, 해당 시술이 상해, 질병의 문제가 되는 상황으로 보입니다.

만약 이가 문제라면, 이는 어느 것이 더 유리하다고 볼 것이 아니라, 해당 시술이 상해로 인한 것인지? 질병으로 인한 것인지에 대한 규명이 필요하고, 그에 따라 님이 가입한 보험상품의 약관이 어떻게 규정되어 있는지를 검토해야 합니다.

상기는 원론적인 답변으로 님의 질문내용만으로는 구체적인 사정을 알 수 없어 원론적으로 답변드립니다.

감사합니다.

Answer 8

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

진단서, 초진 기록지 등 의료 기록을 검토하여 상해로 다시 청구하시기 바랍니다.

자세한 부분은 부상 내역을 검토해야 할 것이며 금감원에 민원을 넣어 볼 수도 있어 보입니다.