상병발생원인신고서 제3자(친구)

Question

N개월전 친구랑 캐치볼을 하다가 친구가 던진 공에 코뼈가 부러져서 수술을 받았습니다. 서로의 부주의로 일어난 사고이기도 하고, 돈독한 친구여서 보험처리가 안 되는 비급여 부분만 친구에게 청구하고 나머지는 보험처리를 했는데요.

오늘 상병발생원인신고서가 날아왔습니다. 보험처리를 할 때 상대방 없이 그냥 날아온 공에 맞았다고만 제출을 하여 그런 것 같습니다. 이미 친구에게 금액적인 부분도 다 받았고, 지금도 잘 지내고 있어서 부담주기 싫은데 어떻게 해야 할까요?

1.만약 있는 사실 그대로 제출하면 친구에게 보험청구,금액청구가 되나요?

2.주인 모르는 공에 맞았다고 끝까지 얘기하면 해결 될 가능성이 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

우선 가해자를 친구분이라고 이야기 하시게 된다면 합의본 비급여를 제외한 급여 부분을 친구측 보험사에 비용 청구를 할 수 있습니다 또한 주인 모르는 공에 맞았다고 끝까지 이야기 하신다면 공간은 사실관계를 확인하기 위한 절차를 계속 진행할 것이고 가해자가 명확하지 않다면 상황은 그대로 종결이 되겠지만 숨긴 사실이 만약 밝혀지는 경우 보험금 환수 등 부수적인 문제들이 발생할 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

어디서 날아온 공인지를 알아야 하기 때문입니다.

폭행의 경우에는 건강보험이 적용되지 않고 일반처리 해야 하기 때문입니다.

당연히 솔직하게 이야기하는게 맞겠지만, 그럴 상황이 아니라면, 누군지 모르겠다고 하셔야 하지 않을까 싶습니다.

그리고 폭행도 아니고 장난치다가 다치거나 과실치상같은 경우에 건강보험 적용해서 처리하기도 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

1사실그대로 제출하면 건강보험공단이 친구분에게 병원비를 청구할 수 있는데요. 건강보험공단에서는 제3자에게 구상권을 행사하도록 법으로 규정되어 있습니다. 구상권행사가 되면 친구분은 공단에 해당 금액을 상환해야 합니다. 질문자님께서 이미 친구분에게 비급여 부분에 대한 금액을 받았더라도 개인적인 합의이고 공단의 구상권행사는 별개입니다.

2주인 모르는 공에 맞았다고 끝까지 이야기하더라도 공단은 사고 경위에 대한 사실관계확인을 위해 절차를 계속 진행하는데요. 가해자가 명확하지 않을 경우 그대로 종결되기도 합니다. 다만 만약에 나중에라도 숨긴 사실이 밝혀지면 공단은 질문자님께 지급된 보험급여를 환수하거나 관련 법적 조치도 취할 수 있습니다. 건강보험 재정은 국민들이 낸 보험료로 운영되는 것으로 부당하게 보험 혜택을 받은 것으로 간주될 수 있기 때문입니다. 법률적으로 사실 그대로 신고하셔야 하고요. 그게 원칙입니다. 캐치볼 중 발생한 부상은 과실로 인한 사고로 건강보험 적용대상에 포함될 수 있겠습니다. 공단이 구상권을 행사해도 친구분이 가입한 일상배상책임보험을 통해 처리도 가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

상병발생원인신고서는 사고의 사실관계를 확인하기 위한 절차로 사실대로 기재해야 되며 허위기재 시 보험사기 등 법적 문제가 발생할 수 있습니다. 다만 친구에게 이미 비급여 부분만 정산했고 별도의 손해배상 청구 의사가 없다면 신고서에 '지인과 캐치볼 중 발생한 사고이며 상호 합의로 금전 관계는 모두 정리되어 추가 청구 의사 없음'이라고 명시하면 됩니다. 이렇게 하면 친구분에게 보험금 청구나 금전 청구가 이루어지지 않습니다. 반면에 주인 모르는 공에 맞았다며 친구를 숨기는 방식으로 제출하는 것은 허위 진술로 간주될 수 있으므로 권장하지 않습니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다.