실손보험 사고보상금 지급거부는 어떻게 대응해야 하나요?

Question

실손보험 사고보상 접수를 했는데 현장심사후 보상금 지급거부를 한다고 하는데 어떻게 대응을 해야 하나요?

문서를 보낸다고 하고 비급여 횟수가 많아서 과잉진료라고 하는데

보험 약관에는 년 180회 까지는 보상한다고 되어 있는데 비급여 횟수가 많다는게 지급거부 사유가 되나요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

실손보험에서는 비급여 항목에서의 과잉진료가 적자의 주된 원인으로 분석되고 있습니다.

현재 논의하고 있는 주요 비급여 항목으로는 백내장 수술, 갑상선 고주파 절제술, 도수치료가 해당됩니다.

이 3가지 항목들은 과잉 진료가 빈번해 실손보험금 누수의 주범으로 손꼽히고 있습니다.

하지만, 실손보험 통원의료비 약관에는 연간 180회 까지는 보상한다고 되어 있으며,

비급여 항목에서의 과잉진료가 지급거부 사유가 되는 것은 아닙니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

최근까지 비급여치료를 과잉진료하여 보험사에서는 더 심사를 강화하였습니다. 하지만 보험금의 지급은 어디까지나 약관을 기준으로 하는 것이기 때문에 의사소견서와 약관내용으로 요구하시면 지급은 될겁니다.

Answer 3

안녕하세요. 채희두 보험전문가입니다.

억울 하시면 당당하게 싸워서 반드시

받아 내셔야 합니다. 과잉진료 기준이 무엇인지 이해가 되지 않습니다. 가입하면 다 해줄것처럼 하고 가입하고 나면 지급 안해줄려고 하는게.. 참 쓸습합니다.

꼭 받아 내세요

Answer 4

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

먼저 지급 거부 사유에 대해 문서 도착 후 확인을 해보시기 바랍니다.

이에 따라 대응을 해야 하며 비급여 횟수가 많다고 지급을 거절할 경우 의료진의 소견서를 받아 두시고 추가 청구나 금감원 민원을 넣어 볼 수 있어 보입니다.