실손의료보험 청구 시 보장 제외 항목에는 어떤 경우가 해당되며 분쟁 발생 시 대응 방법은 무엇인가요?

Question

실손의료보험 청구 시 보장 제외 항목에는 어떤 경우가 해당되며 분쟁 발생 시 대응 방법은 무엇인가요?

병원 치료 후 보험금 지급이 일부 거절되었습니다. 약관상 면책 조항 해석과 금융감독원 민원 절차 진행 방법을 구체적으로 알고 싶습니다.

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

실손의료비보험 청구시 보장제외항목은 약관에 기재되어 있습니다.

그 외에 분쟁 사례인 경우에는 금감원 민원을 넣어서 구제 받는 방법이 있긴 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 민홍기 보험전문가입니다.

*AI아닌 실제 답변입니다.

정확히 어떤 건으로 지급 거절 된건지 확인이 필요해 보입니다.

최근 가장 많은 사례로는 하지정맥류 수술 등 경증질환 수술의 경우 입원여부를 가지고 딴지 거는 경우가 많은데 시간은 걸렸지만 잘 방어해서 지급받은 사례를 가지고 있습니다.

가벼운건 수액처방에 대한 부분도 치료필요 당위성을 가지고 소견서 등 추가해 청구한 경우도 있구요!

어떤 건인지 답변 부탁드립니다! 별도 연 락 주셔도 됩니다

Answer 3

국민건강보험 급여치료비는 대부분 보상이 됩니다.

비급여치료비가 분쟁이 많으며 비급여치료비의 경우 치료의 필요성, 효과 등이 입증되어야 보상이 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

실손의료보험은 건강보험 적용 급여, 비급여 본인부담금 위주로 보상이 되지만 미용과 예방 기존 질환 등 약관상 제외 항목이 많아 청구 거절도 흔한 상황입니다 거절 시에는 금감원 민원으로 준비 서류를 챙겨 온라인 신청을 통해 접수하시면 됩니다