도수치료 실비보험에 대해 궁금해요!!

Question

최근 도수치료 진행을 15회정도 진행하고 보험 청구 했는데요. 이런 카톡을 받았어요. 가입년도는 2009년 정도 되고 삼성실비보험이에요.

이 상황에 대해서 설명 해주시면 감사하겠습니다.

그리고 제가 별다른 조취없이 동일하게 도수 치료 받을시 어떤 문제가 발생할까요 ??

▶ 안내내용

[삼성생명보험 도수치료 · 체외충격파 · 증식치료 청구 유의사항 안내]

금번 도수치료 · 체외충격파 · 증식치료 청구와 관련하여 다음과 같이 안내 말씀 드립니다.

▣ 도수치료 · 체외충격파 · 증식치료는 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 여부 확인

등 보험금 지급사유를 조사할 수 있으며, 제3자의견(의료자문)을 검토할 수 있음을 안내드립니다.

▣ 최근 법원 판례상

① 통상적인 범위를 넘어서는 과도한 도수치료

② 도수치료 · 체외충격파 · 증식치료 전후 상태 및 증상 호전 여부를 알 수 있는 객관적인 기록이 없는 경우

③ 의사의 지시에 따른 치료였더라도, 환자가 과잉진료에 해당됨을 충분히 알 수 있는 경우 질병으로 인한 치료로 인정하기에 부족하다

고 판시하고 있는 바, 이점 유의하시기 바랍니다.

※ 객관적 확인기준 : 관절가동(ROM), 통증평가도(VAS), 자세평가, 근력검(MMT), X-Ray, 초음파, MRI 검사 등

기타 문의사항은 02-3451-1784으로 연락 주시기 바랍니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

계속 비급여 도수치료등이 과잉으로 이루어 지고 있어서 치료목적으로 보기 어려울 수도 있습니다 향후 계속 치료가 지속될경우 의사의 소견서 진료기록지 치료호전드믜 경과와 결과를 조사후 과잉으로 보게 되면 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

도수치료는 객관적 검사 결과와 치료 목적이 명확해야 보험금 지급이 가능합니다.

과잉 치료나 객관적 증거 부족 시 보험사에서 조사할 수 있으니 치료 전후 상태를 잘 기록하시고 의사 소견서를 받아두시는 게 좋답니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

최근 도수치료와 관련해 보험사들이 약관에 없는 조항을 이야기 하는 사례가 많습니다.

결론부터 말씀드리면 일부맞고 일부 틀리다 입니다.

질문자님이 가입하신 약관에는 해당 내용이 적혀있지 않습니다.

만약 판례가 있다 하더라도, 판례와 완전히 동일한 사례가 아닌이상은 지급을 주장 할 수 있습니다.

해당 문자의 내용에서도 과잉진료임을 알수 있었는경우 라던지의 내용이 불분명한 부분이 분명 있습니다.

말이 길었지만 결론적으로 저라면, 필요에 의한 치료라면 치료를 받고 보험사와 정정당당하게 싸울것 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

2009년에 가입하셨다면 2009년 10월 1일 이전과 이후로 나누어서 1세대 혹은 2세대 표준화 1차 실비로 보입니다. 보장 범위가 넓고 비급여 항목도 잘 보장되는 편인데요. 최근 도수치료 15회 청구 후 보험회사에서 의료자문 및 객관적 기록 요청을 안내한 것은 보험금 지급 여부를 재검토하겠다는 의도이구요. 특히 아래와 같은 경우에 지급 거절 또는 환수가능성도 있는데요. 치료 전후의 증상 변화에 대한 객관적 기록 부족, 과도한 횟수의 치료, 치료 목적이 질병 치료가 아닌 예방, 미용, 일상, 피로 회복 등으로 판단될 경우 등입니다. 치료목적과 필요성을 명확히 하기 위해 의사소견서를 구체적으로 받아두고요. 치료 전후의 상태를 객관적 검사 결과로 ROM(관절가동범위), VAS(통증지수), X-ray, MRI, 초음파 등 영상자료, 치료 횟수는 의학적 필요성에 따라 조절하고, 보험사와 사전 상담도 고려해보시기 바랍니다., 삼성생명 고객센터에 직접 문의하여 본인의 약관과 보장 범위를 확인하는 것도 중요합니다. 도수치료는 분명 효과적인 치료법이지만, 보험금 청구 시에는 의학적 근거와 기록이 핵심입니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

현재 보험사에선,ㄴ 일정 횟수 이상의 도수치료 시행시 해당 치료가 효과가 있는지, 실제 진행되고 있는지 확인하고 있습니다. 따라서 특정 횟수 이상건 + 효과없는 치료임이 확인되면 보험금 지급이 어려울수 있으니 적정 횟수를 보험사에 문의해보는 것을 추천합니다.

Answer 6

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

도수치료는 실손보험 내에서도 지대한 손해를 끼치는

의료비 발생요인 중 하나입니다.

그렇기 때문에 약관상 횟수는 널널하게 설정되어있지만

10, 20번 이렇게 장기적으로 여러번 치료를 받을 경우

보험사에서 과잉진료를 의심하고

지속된 치료에도 불구하고

현재도 계속 치료를 받아야하는가?

치료 초기와 달리 호전이 되었는가?

를 확인하는 절차입니다.

질문자님께서 직접 의사 소견등을 서류로 발급받아

제출하여 보험사에서 필요성과 호전 여부를 판단하여

인정한다면 문제가 없으며

무시하고 치료 후 청구를 하거나,

제출한 서류에서 과잉진료가 의심될 경우

보험사에서 조사 및 제3 의료자문 등을 통해

더이상 보장이 어려울 수 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

도수치료 · 체외충격파 · 증식치료의 경우 대표적으로 과잉진료 논란이 있는 보장내용입니다.

특히 09년도 실손보험은 전액 또는 90%까지 보험금이 지급되기 때문에 보험사에서는 더욱 세세하게 보고 있는것이 사실입니다.

이러한 문자가 온 배경은 위와 같으며 현재 도수치료를 15회 받았기 때문에 추후 계속적인 치료를 받을 경우 객관적인 치료의 효과를 증명하라는 의미입니다.

질문자님이 하셔야하는 건 의사 소견서에 도수치료의 필요와 효과에 대해 기록해줄것을 의사에게 요청하셔야 하고, 치료 전후 차이를 입증할수 있는 관절가동, 통증 평가도등의 검사 기록을 남기는 겁니다.

그래야 나중에 보험사 조사시에도 문제가 되지 않습니다.

감사합니다.