실비보험에서 환급이 안되는 사항들로 어떤것들이 있나요?
실비보험에서 환급이 되는것들이 다양하던데 사람들이 될거라고 생각하지만 안되는 항목들로는 어떤것들이 잇는지 상세히 알려주세요
10개의 답변이 있어요!안녕하세요. 보험전문가입니다.
- 실손의료비는 임신출산, 예방접종, 고단위 영양제, 한방비급여, 치과비급여 등은 보상하고 있지 않습니다.
- 또한 미용성형에 관련된 비용, 본인부담상한제에서 환불되는 금액 역시 보상제외 대상입니다.
- 약관상 보상하지 아니하는 손해를 참고하시면 도움이 되겠습니다.
안녕하세요. 전유솜 보험전문가입니다.
실비보험에서 보장이 불가한 항목 말씀하시는걸까요?
미용목적의 치료,선천적인질환,항문쪽질환은 많은 분들이 잘 모르는 실비에서 보장하지 않는 항목입니다
이외에도 치과와한의원의 비급여치료,정신및행동장애,비뇨기계장애,임신및출산 등이 있습니다
안녕하세요. 김선미 보험전문가입니다.
미용적 피부과 치료는 보상제외입니다.
치과 치료는 보상제외 항목입니다. 별도의 치과보험이 존재합니다.
또한 면책기간중에 치료받은 질병도 보상제외입니다.
답변이 도움이 되시길 바라며 추천 좋아요 부탁드려요.
안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
약관에 보상하지 않는 손해라고 알아보기 쉽게 나와 있습니다.
기본적으로 고의사고, 치료목적이 아닌 보험사고는 보상하지 않습니다.
그리고 천재지변, 전쟁, 내란, 폭동, 사변등의 손해, 해외진료, 선천성뇌질환, 자동차.산재에서 보상 받은 의료비가 있습니다.
이 외 특정질병에 대한 부분들은 가입시기별로 조금씩 달라지니,
약관을 참고 해보세요.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
가입하신 상품의 시기마다 보상제외되는 것에 차이가 있어요.
2009.9 이전 치과 한의원 등 통원치료시 면책이셨구요
그이후에는 치과 한의원 등 통원치료시 급여부분만 보상가능하기에 여전히 비급여 면책이세요.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
표준체와 유병력자가 가입한 실비에 따라 보장이 다른것들도 있습니다 미용 성헝목적의 진료나 치료도 안되며 자세한 내용은 가입하고 있는 보험사의 담당자에게 물어보면 자세하게 알수 있습니다
안녕하세요. 보험잘봄~ 한석우 보험전문가입니다.
치과, 건강검진, 임신, 출산, 피임, 미용, 자해, 시력교정술... 등이 대표적인 실비로 보장안되는 것들입니다.
고객님들은 건강검진 비용의 실비청구를 가장 많이 물어보시는 것 같습니다.
아래는 실손의료비보험 약관 중에서 되지 보장하지 않는 사항들 모아놓은 것입니다. (그대로 긁어오느라 긴 점 양해부탁드립니다...)
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인하여 의료비가 발생한 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거 나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의 적으로 입원하여 발생한 입원의료비 또는 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 ② 회사는 제8차 개정 ‘한국표준질병∙사인분류(KCD : 통계청 고시 제2020- 175호, 2021.1.1시행)’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다. 제9차 개정 이후 ‘한국표준질병∙사인분류’에서 하기 질병 이외에 추가 로 아래의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하 는 것으로 합니다. 1. 정신 및 행동장애(F04~F99) (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련 한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00~O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 86/315 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하 지 않는 부분(K60∼K62, K64) ③ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08), 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사 를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비 급여의료비 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강 보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제) 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능 한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상 한제) 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생 한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합 니다. 5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용 기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차 를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우 (함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해 당하지 않는 경우 제외) 6. 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙 증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 87/315 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요 된 비용 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합 니다. 7. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성 모 반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈 모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)∙불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여 대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과 질환 8. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보 상합니다. 9. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과 정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거 리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 88/315 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해 당하는 치료 10. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합 니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 11. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보 장종목별 보상내용)[질병형] 제1항 및 제3항부터 제8항에 따라 보 상합니다. 12. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에 서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 13. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관 에서 발생한 의료비 14. 「의료법」에서 정한 의료기관 중 조산원 및 요양병원에서 발생한 의 료비 15. 통원의 경우, 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응 급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따라 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
