실비가 있다면 건강보험 적용이 안되는 것도 있나요?

Question

건강보험은 급여는 받고 비급여는 못 받기에

사보험(실비) 가 있는 건가요?

사보험은 건강보험 적용된 급여와 비급여 모두

받을 수 있으며

개인이 갖고있는 실비에 따라 금액은다르게 받는거죠?

첨부한 사진에 보면

실비가 있어도 건강보험 적용여부에따라

실비청구가 제한되거나 중복보상이 되지 않는

경우가 있다 라고 하는데

건강보험에서 급여를 받았다라고 하면

실비에서 못 받을수도 있는건가요?

실비가 있지만 청구는 못하기에

실비가 있다는 이유로 건강보험을 못받는

경우도 있나요?

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Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

건강보험은 국가에서 운영하는 겁니다.

건강보험적용이 된다는 건 

건강보험공단에서 해당 치료에 관하여

일정 치료비를 건강보험공단에서 지불하겠다는 겁니다.

따라서 건보적용이 되면, 실제 수납하는 치료비는 반으로 줄어듭니다[진료비영수증발급시 확인-무료]

실손의료비는 급여항목과 비급여항목으로 크게 나눠서 각 시기별로 공제금액과 보상하지아니한 손해[약관참조]을 제외하고 지급하는 사보험에 속합니다.

모든 치료비가 건보가

 적용된다면, 이렇게 실비에 사람들이 가입할려고 하지 않을 겁니다.

비급여항목은 병원별 동일한 치료라 하더라도 자체적으로 치료비를 정할 수 있고, 고객들이 그 치료비용이 적지 않기에 일정 지불한 치료비로 인한 지출금액을 메꾸고자 한다고 보시는 게 맞다고 보입니다.

뚜렷하게 치료효과가 입증되지 않았음에도 

불구하고 10-20만원씩 들어가는 도수/체외충격파/증식치료 등을 권유받아 치료 후 표준이전/1-3세대의 경우 보험금 일부만 지급되는 사례들이 발생하니, 이 부분만 입각되어서 오해가 생긴 것으로 실비는 급여항목에서도 비급여항목에서도 일정부분 보상 가능합니다.

Answer 2

건강보험 급여치료비도 실비에서 보상을 합니다.

다만 건강보험은 소득에따라 급여치료비의 한도가 정해져 있으며 한도초과 치료비는 건강보험에서 환급을 해줍니다.(본인부담상한제)

실비에서는 한도금액내에서만 보상이 되며 한도초과에 대한 환급치료비는 보상을 하지 않습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

실비는 일단 급여, 비급여 모두 보장이 됩니다.

우리가 내는 병원비는 건강보험이 적용되고 나서 내는것입니다.

따라서 실비는 낸 병원비에서 가입한 실비 종류에 따라 자기부담금을 제하고 지급 받는것입니다

Answer 4

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

건강보험은 병원을 가면 자동으로 선 적용 되며

건강보험 적용된 영수증 , 건강보험 적용 안 된 영수증에 따라 실비 담보 비율 적용이 달라 집니다.

실비가 제한 되는 경우는 '본인부담상한제' 가 적용되는 사람들(급여) 이며

중복보장은 여러개의 실비를 가지고 있어도 본인부담금 이상의 보험금은 못 받는 다는 내용입니다.

Answer 5

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

실비보험은 국가에서 만든 보험입니다.

'건강보험'이 있지만 말씀하신대로 비급여는 보장받을 수 없기에

급여, 비급여 모두를 포괄하는 실손의료비보험을

제 2의 건강보험으로서 만든것이죠.

실손의료비는 기본적으로 건강보험에 혜택을 받는다는 가정으로

가입하는 보험입니다.

만약 건강보험에 혜택을 못받는 경우는

비급여는 문제가 없지만

급여의료비는 40%만 돌려받을 수 있죠.

건강보험 적용으로 실비혜택을 못보는 대표적인 경우가

[본인부담상한제]입니다.

실비보험은 결과적으로 '손해본' 의료비를 돌려받는 개념인데

건강보험 본인부담상한제로

건강보험 자체에서 환급이 발생하는 경우

환자 본인의 손해액이 줄어들어

실비 보상금액이 줄어들거나 없어질 수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.

실비가 있다는 이유로 건강보험을 못 받을 일은 없습니다. 국민건강보험은 병원에서 결제 시점에 자동 적용되며, 실비보험은 추후 서류를 제출하여 청구하는 구조입니다. 사진에 나온 정보는 틀렸으니 무시하시길 바랍니다. AI가 쓴 글입니다.