의료비 본인부담상한제와 보장성보험 관련 질의

Question

예를 들어 본인부담 상한액이 500만원인 갑돌이와 을돌이가 있는데 각각 의료비가 1,000만씩 들었다고 가정할 때

1.갑돌이는 보장성보험이 있어 일단 본인이 1,000만원을 납입한 후 보험금 청구를 하여 100% 보험처리를 해서 보인부담이 0원이고,

2.을돌이는보장성보험이 없어서 1,000만원을 100% 본인이 부담을 했을 경우가 있을 수 있잖아요?

질문) 위와 같은 경우 건강보험공단에서의 지원은 어떻게 되는 것인가요.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

일단 본인부담상한제 초과보상은 실손보험에서만 해당되는 내용입니다. 편의상 공제금액은 제외하고 답변을 드립니다.

1. 국가에서 500만원 환급받고, 실비보험에서 500만원만 보상이 됩니다.

2. 국가에서 500만원 환급받습니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 두 경우 모두 본인 부담 상한제가 500만원이고 발생 의료비가 1000만원이라면, 건강보험공단에서 그 다음해에 본인부담 상한제 초과분인 500만원을 돌려주게 됩니다.

갑돌이는 본인부담 상한제내의 금액인 500만원에 대해 보장성 보험으로 처리를 받게 되는 것이고,

을돌이는 본인부담 상한제내의 금액인 500만원에 대해 본인 부담이 되는 것입니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 이희균 보험전문가입니다.

건강보험에서는 급여/비급여 두 가지 치료 중에 급여 부분만 보장 됩니다.

위 예시가 전부 급여일 경우 갑돌이와 을돌이는 본인 부담감 없이 전액 건강보험으로 처리 되고(물론 이런 경우는 앖습니다, 급여도 100%보장은 아닙니다) 개인 보험이 있는 경우는 둘로 나뉩니다. 실손의료비 보장과 진단비 같은 정액보자으로요.

실손의료비는 본인이 부담한 금액을 가입하누보험사에 청구하는 것이고, 만약 암 등 진단을 받고 수술 입원 등의 치료를 했다면 이는 가입 담보 액수를 정액 지급하게 됩니다.

실손의료비는 비급여 항목에 보장이 주가 되고, 진단비 등은 목돈으로 치료 기간 중 생활비로 활용 가능하다 생각하시면 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

본인부담상한제와 관련이 있는 것은 실비지 보장성 보험과는 상관이 없습니다.

실비의 경우는 본인부담상한제 이상의 금액 돌려받는 금액은 보장이 안되거나 환수되지만 보장성 보험은 그냥 가입한 금액을 지급을 해 주는 것입니다.