실비청구관련문의. 본인부담 100프로인경우

Question

안녕하세요

상급병원 진료시, 진료의뢰서 없으면 본인부담 100프로로 처리된다고 하던데 실비 1 또는 2세대 가입한 상태인경우 청구 및 지급이 가능한가요?아니면 추후 의뢰서 받아서 건보처리해야 청구가 가능할까요?

Answer 1

안녕하세요. 이은영 보험전문가입니다.

상급병원 진료시 진료의뢰서없이 치료받으면 건강보험이 적용이 안됩니다. 1세대나 2세대보험이라도 건강보험적용이 안된 본인부담 100%일경우 실손의료비는 40%로만 지급됩니다. 비급여와 본인부담 100%는 전혀 다른내용이므로 진료의뢰서 발급받으셔서 진료받으셔야 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

건보처리되지않은 영수증은

약관에 의하여 대상의료비에

40%내지50%보상됩니다

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

상급병원에서 진료를 받아도 실비청구 가능합니다.

실비청구가 안되진않습니다.

​그러나 예약없이 당일 2차병원에 가게되면 의료보험적용이되지않으니 실비도 40%까지만 보상합니다.

Answer 4

안녕하세요. 홍철욱 보험전문가입니다.

아마도 비급여가 대부분이라서 본인부담 100프로로 처리된다고 얘기한 것 같습니다.

실비1세대 또는 2세대의 경우이시라면 청구 가능할 것으로 보입니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

진료 의뢰서 없어도 의료 실비 처리가 가능합니다.

단, 건강 보험 비 급여 치료비에 대해서는 치료의 적정성을 검토하게 되나 이 부분은 의료진의 소견서 정도를 받아 두고 처리하시는 것이 좋습니다.

보험 가입 사항, 상급 병원에서 치료 내역을 검토해야 좀 더 정확한 부분을 알 수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

만약 1세대 실손을 가입중 이시라면 1세대 실손은 100%이시기 때문에

치료비 100%를 보장 받습니다.

2세대 실손이시라면 80~90% 보장이 되시구요.

특별히 상급병원이라서 보장이 안되는게 아니라 비급여진료가 끼여 있어서

그렇게 말을 했을지도 모르고요.

또한 청구시 필요한 서류는 진료세부내역서이고 만약 입원/수술이 있으셨다면

진단서 + 입퇴원확인서 + 진료세부내역서 이 세가지가 기본서류입니다.

도움이 되셨길 바래요.

Answer 7

안녕하세요. 안금자 보험전문가입니다.

본인부담 100%라면,비급여 라는건데요,약관상 비급여는 1~2세대는 40%보장 입니다.

그런데도 불구하고 보험사에서는 다 주기도 합니다. 소액일 경우지요. 상급병원 진료받으려면 의뢰서가 필요할텐데요?